Update 2018 zur immun­onkologischen Therapie des Blasen- und Nierenzellkarzinoms

Diverse immunonkologische Therapien haben sich in der Uro-Onkologie etabliert. Beim DGU-Kongress wurde in einem Satellitensymposium auf neue Daten beim Nierenzell- und Harnblasenkarzinom eingegangen.

In den letzten Jahren konnte das Gesamtüberleben von Patienten mit meta­stasiertem Nierenzellkarzinom von median etwa acht auf inzwischen rund 30 Monate verlängert werden. In der ersten Therapielinie stehen Tivozanib, Cabozantinib, Sunitinib und Pazopanib zur Verfügung, für Nivolumab plus Ipilimumab läuft das Zulassungsverfahren. Mit den neuen Therapien verschiebt sich die Therapieentscheidung nach Risikoklassen. Wurden vormals Patienten mit geringem und mittlerem Risiko zusammengefasst, so ist in der CheckMate-214-Studie die Wirksamkeit bei mittlerem und hohem Risiko der primäre Endpunkt. 

In der Phase-III-Studie war das Gesamtüberleben unter der immunonkologischen Doppelblockade mit Nivolumab und Ipilimumab signifikant gegenüber Sunitinib verlängert (Hazard Ratio 0,63; p < 0,0001). Patienten mit geringem Risiko profitierten hingegen besser von Sunitinib (HR 2,18; p < 0,0001). Trotz der guten Ergebnisse gab das CHMP ein negatives Votum für die Kombinationstherapie ab, da der zusätzliche Nutzen von Ipilimumab zu Nivolumab in der Studie nicht geprüft wurde. Prof. Stefan Siemer, Homburg/Saar, empfiehlt, eine begonnene Immuntherapie weiterzuführen, allerdings ohne Zustimmung der Krankenkasse keine Therapie mit den beiden Checkpoint-Inhibitoren zu starten.

Für die erste Therapielinie beim metastasierten Urothelkarzinom ist weiterhin bei dafür geeigneten Patienten eine Cis­platin-haltige Therapie, gegebenenfalls in gesplitteter Dosierung, der Standard. Sind Patienten nicht für Cisplatin geeignet, so ist die Bestimmung der PD-L1-Expression obligat, um eine Immuntherapie einzusetzen. Für Pembrolizumab ist eine PD-L1-Expression mit einem CPS ≥ 10 und für Atezolizumab eine PD-L1-Expression ≥ 5% auf Immunzellen gefordert. Das mediane Überleben beträgt mit den neuen Optionen derzeit etwa 11–16,5 Monate. In der Zweitlinie ist eine PD-L1-unabhängige Therapie mit den drei Immunonkologika Nivolumab, Pembrolizumab oder Atezolizumab möglich. Das mediane Überleben unter Nivolumab betrug in der CheckMate-275-Studie rund neun Monate bei 6% kompletten Remissionen. 

Prof. Margitta Retz, München, erläuterte die Voraussetzungen für die Anwendung einer Immuntherapie. Es komme darauf an, die Lerneinheiten zu wiederholen und Ärzte, Patienten und das gesamte Personal einzubeziehen. In Vorbereitung und Erhebung der Anamnese und Dia­gnostik riet Retz zur Verwendung von Checklisten, um den Umgang mit den Immuntherapien zu erleichtern. Bei der Durchführung seien Therapieschemata hilfreich. Das Monitoring bezüglich Sicherheit und Tumoransprechen werde an ihrer Klinik durch Telefonvisiten und klinische Visiten sowie durch die Rücksprache mit dem Radiologen gewährleistet. Für das Nebenwirkungsmanagement sei die Etablierung einer interdisziplinären Gruppe angeraten.

Ine Schmale