Die Prognose von Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) konnte mit der Immuntherapie erheblich verbessert werden. Sie ist Standard in der Zweitlinie nach Chemotherapie und wird nach Einschätzung von Professor Martin Reck, Großhansdorf, künftig auch zum Standard in der Erstlinie werden. Größte Herausforderung bleibt die Selektion dafür besonders geeigneter Patienten.
Neue Konzepte in der Erstlinientherapie des NSCLC werden dringend benötigt. Jährlich erkranken in Deutschland mehr als 53.000 Patienten, und die Diagnose erfolgt meist erst im fortgeschrittenen/metastasierten Stadium. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt unter einer platinbasierten Chemotherapie unter 15%. Ein deutlicher Fortschritt wurde mit PD-1-Inhibitoren bei vorbehandelten Patienten mit fortgeschrittenem NSCLC erreicht. Das Langzeit-Follow-up der Zulassungsstudien für Nivolumab (Opdivo®) zeigt auch nach drei Jahren einen deutlichen Überlebensvorteil im Vergleich zu Docetaxel, sowohl beim Plattenepithelkarzinom (16% vs. 9%; Hazard Ratio 0,62) als auch beim nicht-plattenepithelialen NSCLC (18% vs. 9%; HR 0,73; [1]). Unabhängig von der PD-L1-Expression profitierten die Teilnehmer deutlich von Nivolumab.
Zu den neuen Konzepten in der Erstlinie zählen die Kombination von Chemo- und Immuntherapie – „eigentlich kein präziser Ansatz“, so Reck – sowie Immunmono- und -kombinationstherapien bei gut selektierten Patienten. Sie versprechen eine Chemotherapie-freie Behandlung mit der Aussicht auf bessere Langzeitverträglichkeit und größere Chancen zur Stabilisierung der Erkrankung im palliativen Setting, so Reck. Größte Bedeutung habe dabei die adäquate Patientenauswahl. Wird nach einer PD-L1-Expression ≥ 50% selektiert, kommen nur 25–30% der Patienten für eine PD1-Inhibition infrage, und die Ansprechrate liegt hier bei 45%.
Ein vielversprechendes neues Selektionskriterium, unabhängig von der PD-L1-Expression, ist die Tumormutationslast (TMB). Diese ist bei NSCLC-Patienten generell hoch, erläuterte Reck. Vermutlich sei für Patienten mit hoher TMB, die auf Nivolumab besonders gut ansprechen, ein Cut-off-Wert von ≥ 10 Mutationen/Megabase optimal. Diese Patienten gelten auch als beste Kandidaten für eine Kombinationstherapie in der Erstlinie: Nivolumab plus Chemotherapie oder – noch wirksamer – die kombinierte Immuntherapie aus Nivolumab plus Ipilimumab. In der CheckMate-227-Studie erreichten 45% der Patienten mit hoher TMB und geringer PD-L1-Expression (< 1%) unter dieser Immunkombination ein einjähriges progressionsfreies Überleben, verglichen mit 27% unter Nivolumab plus Chemotherapie und nur 8% unter alleiniger Chemotherapie [2]. Daten zum Gesamtüberleben stehen noch aus. Ein Nachteil des neuen Biomarkers ist die aufwendige Bestimmung, so Reck.
Die Zulassungserweiterung für Nivolumab in Kombination mit Ipilimumab für die Erstlinienbehandlung des metastasierten NSCLC wurde bei der EMA bereits beantragt.
Roland Fath
Satellitensymposium „Immunonkologische Kombinationstherapie als neuer Standard? Präzise Therapiekonzepte für Ihren Patienten“ im Rahmen des DGHO-Kongresses am 29.09.2018 in Wien, unterstützt von Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, München.
