Die effektivste adjuvante Chemotherapie beim Pankreaskarzinom ist derzeit mFOLFIRINOX. Sie kommt jedoch nur für Patienten in gutem Allgemeinzustand in Betracht. Doch mindestens die Hälfte der Patienten erleidet auch nach dieser Therapie irgendwann ein Rezidiv. Was dann?
War die rezidivfreie Zeit kürzer als sechs bis neun Monate, ist man genau genommen schon bei einer palliativen Zweitlinientherapie angekommen, d. h. die adjuvante Therapie war im Rückblick eigentlich bereits eine palliative Erstlinientherapie, sagte Prof. Michael Geissler, Esslingen: „Dass wir auch in der palliativen Situation heute schon über Linien sprechen können, ist ein großer Fortschritt.“
Strategien der ersten Wahl für die Erstlinientherapie des fortgeschrittenen Pankreaskarzinoms sind bei guter Belastbarkeit modifiziertes FOLFIRINOX (5-Fluorouracil, Irinotecan, Oxaliplatin) sowie Gemcitabin plus nab-Paclitaxel. Bei mittlerer Belastbarkeit scheidet mFOLFIRINOX wegen seiner Toxizität aus, bei Patienten mit reduziertem Allgemeinzustand bleiben nur noch Gemcitabin oder „Best Supportive Care“ (BSC). Eine Metaanalyse hat gezeigt, dass Gemcitabin-Doubletten gegenüber einer Monotherapie mit Gemcitabin bei Patienten in reduziertem Allgemeinzustand keinen Überlebensvorteil bieten, so Geissler.
Nach Daten des Tumorregisters Pankreaskarzinom erhalten in Deutschland die meisten Patienten in der palliativen Erstlinie Gemcitabin und nab-Paclitaxel. Mindestens 40% der Patienten bekommen auch eine Zweitlinientherapie. Vielfach muss man sich hier im Off-label-Bereich bewegen. Das gilt vor allem, wenn man in der Erstlinie mFOLFIRINOX eingesetzt hat. Sowohl die Gemcitabin-Monotherapie als auch Gemcitabin/nab-Paclitaxel sind für die Zweitlinie nicht zugelassen. Nach einer nab-Paclitaxel/Gemcitabin-Therapie werden häufig liposomales Irinotecan (nal-IRI), 5-Fluorouracil/Folinsäure (5-FU/FS), aber durchaus auch mFOLFIRINOX eingesetzt.
Nach Gemcitabin-Erstlinientherapie gibt es mit nal-IRI (Onivyde®) erstmals eine zugelassene Option für die Zweitlinie. Die Grundlage für die Zulassung lieferten die Daten der NAPOLI-1-Studie. Hier wurde ein Regime aus nal-IRI und 5-FU/FS mit 5-FU/FS alleine verglichen. Die Kombination brachte einen signifikanten Vorteil beim Gesamtüberleben von 6,1 versus 4,2 Monaten (p = 0,012). Mindestens ein Jahr überlebten 26% versus 16% der Patienten.
Auch in der Zweitlinie lohnt es sich, nicht allzu bereitwillig die Dosis zu deeskalieren und bei Toxizitätsproblemen lieber mit Wachstumsfaktoren zu arbeiten, betonte Geissler. Wichtig sei, dass auch Begleittherapien optimal durchgeführt werden. Dazu gehöre unbedingt die Anlage eines Duodenal- oder Gallengang-Stents. „Wer das nicht berücksichtigt, macht seine Patienten kränker als sie sein müssten und bringt sie in unnötige Gefahr“, so Geissler. Auch eine Ernährung mit dem Ziel der Gewichtszunahme, notfalls parenteral, muss konsequent optimiert werden.
Angelika Bischoff
Satellitensymposium „Quo vadis? Therapiekonzepte zur Behandlung des Pankreaskarzinoms im Jahr 2018“ beim DGHO-Kongress am 28.09.2018 in Wien, unterstützt von Shire Deutschland GmbH, Berlin.
