Zum Therapiebeginn sollte die Zytogenetik bestimmt werden. Die Therapieentscheidung ist am Risikoprofil ausgerichtet: Patienten, bei denen keine 17p13-Deletion, TP53-Mutation und kein komplexer Karyotyp vorliegt, werden in Abhängigkeit ihres IGHV-Mutationsstatus weiter in die Kategorien „günstiges genetisches Risiko“ (IGHV-mutiert) und „intermediäres genetisches Risiko“ (IGHV-unmutiert) differenziert. Bei mutiertem IGHV-Status ist die zeitlich begrenzte Therapie mit dem oralen BCL-2-Inhibitor Venetoclax (Venclyxto®) in Kombination mit dem CD20-Antikörper Obinutuzumab (VenO) die präferierte Option. Diese zeitliche Begrenzung bei anhaltender Wirksamkeit wird durch tiefe Remissionen im Sinne einer negativen minimalen Resterkrankung möglich. Alternativ kommen eine kontinuierliche Therapie mit Bruton-Tyrosinkinase-Inhibitoren (BTKi) – teils in Kombination mit Obinutuzumab – oder die neu zugelassene zeitlich begrenzte Behandlung mit Ibrutinib und Venetoclax in Betracht.
In den vergangenen Jahren wurden Kombinationen aus Venetoclax und weiteren zielgerichteten Wirkstoffen anderer Substanzklassen intensiv erforscht, so zunächst die mit CD20-Antikörpern. Eine Therapie mit Rituximab kann eine Hochregulation von BCL-2 induzieren [2]. Diese wird mit Resistenzen gegenüber Rituximab in Verbindung gebracht. Die Hemmung von BCL-2 durch Venetoclax führt wiederum zur Resensibilisierung der CLL-Zellen [3].
In der Präklinik erzielte die Kombination aus Obinutuzumab und Venetoclax eine deutlich stärkere Reduktion der B-Zell-Zahl als Venetoclax plus Rituximab [4]. In der CLL14-Studie bestätigte sich die hohe Effektivität von Venetoclax und Obinutuzumab im Vergleich zu einer Chemoimmuntherapie mit Chlorambucil und Obinutuzumab [5].
Dr. Annette Junker
