Die Kombination aus Nivolumab und Ipilimumab hat in der CheckMate-067-Studie bei Patienten mit fortgeschrittenem malignem Melanom stabile, anhaltende Remissionen bei ca. 60% der Patienten und Komplettremissionsraten von bis zu 20% über vier Jahre erzielt [1]. Nun hat sich Nivolumab als erste immunonkologische Substanz auch in der adjuvanten Therapie etabliert.
Den Weg dorthin ermöglichte die CheckMate-238-Studie [2], wie Univ.-Prof. Dr. Christoph Höller, Medizinische Universitätsklinik Wien, ausführte. In dieser Studie wurden 906 Patienten mit vollständig reseziertem malignem Melanom (Stadium IIIB, C oder IV) entweder mit Ipilimumab (Yervoy®, 10 mg/kg zunächst viermal alle drei Wochen, dann alle 12 Wochen) oder Nivolumab (Opdivo®, 3 mg/kg alle zwei Wochen) behandelt. Die Patienten konnten nach einer Therapie von maximal einem Jahr bis zu fünf Jahre lang nachbeobachtet werden.
In den Auswertungen nach 12 und nach 18 Monaten lagen die rezidivfreien Überlebensraten für Nivolumab höher als für Ipilimumab (70,5% versus 66,4% nach 12 Monaten; 60,8% versus 52,7% nach 18 Monaten). Nivolumab erwies sich auch als deutlich besser verträglich: Zu einem Therapieabbruch wegen Toxizitäten vom Grad 3 oder 4 kam es unter Nivolumab bei 3,5%, unter Ipilimumab bei 30% der Patienten.
Diese Daten führten dazu, dass Nivolumab im Juli 2018 von der Europäischen Kommission zur adjuvanten Monotherapie des malignen Melanoms mit Lymphknotenbeteiligung oder Metastasierung nach vollständiger Resektion bei Erwachsenen zugelassen wurde.
Nivolumab als erste adjuvante immunonkologische Therapie vergrößert die Chancen der Patienten, langfristig tumorfrei zu bleiben. Aber es gibt noch viele offene Fragen, schränkte Höller ein. Dazu gehört: Wie sprechen die Patienten auf Folgetherapien nach der adjuvanten Therapie mit Nivolumab an? Es gibt Hinweise darauf, dass es bei einem Progress während einer Anti-PD-1-Therapie nicht sinnvoll ist, mit dieser Therapie weiter zu machen, weil die Aktivität verloren geht. Tritt das Rezidiv aber erst nach einem tumorfreien Intervall auf, bleibt sie offenbar erhalten.
Theoretisch spräche auch einiges dafür, Nivolumab bereits im Stadium II einzusetzen, in dem das Risiko nicht geringer ist. Hier könnte man die Therapie vielleicht sogar abkürzen. Wie Höller unterstrich, wäre es auch wichtig, Biomarker für ein hohes Risiko zu identifizieren. In der NivoMela-Studie wird ein solcher Weg beschritten. Patienten, die positiv für ein Genexpressions-Profil sind, das ein hohes Risiko markiert, erhalten entweder für ein Jahr Nivolumab oder werden nur klinisch beobachtet.
Auch die Option einer neoadjuvanten Therapie sollte evaluiert werden. Möglicherweise lässt sich das rezidivfreie Überleben auch in der adjuvanten Situation noch weiter verbessern, indem man Nivolumab mit Ipilimumab kombiniert. Untersucht wird dies in der CheckMate-915-Studie.
Angelika Bischoff
