APL: Höhere Heilungschancen durch Therapie der Koagulopathie

Mit der chemotherapie-freien Erstlinientherapie der akuten Promyelozyten-Leukämie (APL) mit all-Trans-Retinsäure (ATRA) und Arsentrioxid (ATO) lässt sich das Rezidivrisiko für Patienten mit niedrigem bis intermediärem Risiko minimieren [1, 2]. Frühe Todesfälle sind in der Regel durch die mit der Erkrankung assoziierten Koagulopathie bedingt. Die APL-Therapie mit ATRA/ATO muss daher zur Optimierung der Heilungschancen von einer konsequenten supportiven Therapie begleitet werden. 

Ursachen für tödliche Blutungen vor allem in Lunge und Hirn sind von den APL-Zellen exprimierte prokoagulatorische Faktoren [3]. Die hohe Wirksamkeit von ATRA/ATO gegen APL-Zellen ging in den Studien entsprechend auch mit einer geringeren Häufigkeit von Koagulopathien einher, so Anna Falanga, Bergamo. Selbst dort kam es aber immer noch zu 3–10% hämorrhagisch bedingten Todesfällen, meist in den ersten Behandlungswochen. Außerhalb von Studien liege die 30-Tage-Mortalität – mindestens zur Hälfte bedingt durch Blutungen – sogar noch deutlich höher, womöglich weil weniger konsequent supportiv behandelt wird als in Studien. Als guter Prädiktor für lebensbedrohliche Blutungen gilt derzeit nur eine hohe Leukozytenzahl, deutliche Hinweise gebe es außerdem für den Performancestatus [4]. 

Falanga betonte, dass neben der Eradikation der APL-Zellen die APL-assoziierte Koagulopathie von Anfang an konsequent supportiv mitbehandelt werden müsse. Dazu empfahl sie

– den sofortigen Therapiebeginn mit ATRA noch vor Bestätigung der Diagnose durch die molekulare Diagnostik, 

– eine aggressive supportive Therapie (Plättchenkonzentrate mit Zielwert > 50.000/μl, Kryo-Präzipitate oder Fibrinogen mit Zielwerten > 100–150 mg/dl und Fresh Frozen Plasma bei verlängerter Thrombin- und Prothrombin-Zeit), 

– bei Verdacht auf Hirnblutung sofort Bildgebung (CT, MRT), Intensivbehandlung und Vermeidung einer lumbalen Punktion.

Josef Gulden