Vorbei die Zeit, da beim metastasierten Kolorektalkarzinom (mCRC) nur drei Zytostatika zur Verfügung standen. Mittlerweile gibt es etablierte Therapieoptionen über die Zweitlinientherapie hinaus, mit denen man das Überleben betroffener Patienten weiter verlängern kann. Eine leitliniengerechte Option ist die Kombination Trifluridin/Tipiracil (FTD/TPI), für die ein Überlebens-Benefit bei Erhalt der Lebensqualität belegt ist.
Die Therapiewahl beim mCRC wird durch zahlreiche Faktoren bestimmt, die sich je nach Therapielinie unterscheiden. Bei vorbehandelten Patienten spielen die zuvor eingesetzten Regimes und die erlebte Toxizität eine wesentliche Rolle bei der Wahl der Behandlung, konstatierte Prof. Dirk Arnold, Hamburg/Lissabon. In der aktuellen ESMO-Leitlinie werden die zytostatisch wirksame Kombination aus FTD und TPI (Lonsurf®) und der Tyrosinkinase-Inhibitor (TKI) Regorafenib als Standardoptionen in der Drittlinie aufgeführt; letzterer ist allerdings in Deutschland seit 2016 nicht mehr verfügbar.
Und das therapeutische Spektrum wird sich künftig noch verbreitern: So werden bereits Checkpoint-Inhibitoren jenseits der zweiten Linie bei mCRC-Patienten mit hoher Mikrosatelliten-Instabilität eingesetzt, sind allerdings noch kein Standard. Von Interesse in späten Therapielinien ist auch das Konzept der Rechallenge, das auf dem Prinzip der klonalen Selektion beruht. Danach kann die Resistenz von Tumorzellen gegenüber einem zuvor eingesetzten Wirkstoff durchbrochen werden, da sich nach einer Therapiepause ohne diesen Wirkstoff wieder sensitive Zellen entwickeln. Arnold machte jedoch darauf aufmerksam, dass bei diesem Konzept Fragen wie die Identifizierung sensitiver Patienten und die Dauer der Therapiepause noch offen sind. Prof. Julien Taieb, Paris, bewertete das Evidenzniveau für die Rechallenge als bislang niedrig, da randomisierte Studien fehlen.
In einem systematischen Review untersuchten Arnold und Mitarbeiter die verschiedenen, in späten Linien möglichen Behandlungsmodalitäten auf Effektivität, Sicherheit und patientenbezogene Parameter, um eine optimale Strategie jenseits der zweiten Therapielinie zu identifizieren. Die Ergebnisse des Reviews von 68 nach strikten wissenschaftlichen Kriterien ausgewählten Publikationen sind eindeutig: Für ein Rechallenge oder den Einsatz von Substanzen, die noch in klinischer Prüfung sind, fehlt bislang qualitativ hohe Evidenz. Eine Rechallenge sollte daher erst in späteren Linien erwogen werden. Die Daten sprechen vielmehr dafür, in der dritten Linie zugelassene und leitlinienkonforme Substanzen wie FTD/TPI zu wählen, um die Wahrscheinlichkeit für eine Überlebensverlängerung zu erhöhen. So führte FTD/TPI in Phase-III-Studien (RECOURSE und TERRA) gegenüber Plazebo zu einer signifikanten Verbesserung des Gesamtüberlebens: In RECOURSE
lag der Überlebensvorteil bei fast zwei Monaten; das Mortalitätsrisiko wurde um 32% reduziert (7,1 vs. 5,3 Monate; HR 0,68; p < 0,001). Dieser Effekt wurde bei guter Lebensqualität erreicht: Die Zeit bis zur Verschlechterung des ECOG-Performance-Status wurde durch FTD/TPI signifikant verlängert (5,7 vs. 4,0 Monate; HR 0,66; p < 0,001).
Katharina Arnheim
Satellitensymposium „Treating pretreated mCRC and mGC: Management strategies for better patient outcomes” im Rahmen des ESMO-Kongresses 2018 am 20.10.2018 in München, unterstützt von Servier Deutschland GmbH, München.
