Immunoassay ersetzt Guajak-Test

Nach langer Vorlaufzeit wurde die quantitative immunologische Hb-Bestimmung zum 1. Oktober 2016 als Kassenleis­tung in die Darmkrebsvorsorge aufgenommen. Die Methode ist spezifischer als der bisher eingesetzte Guajak-Test und erfordert keine Ernährungseinschränkungen. Qualitative Schnelltests werden nicht empfohlen.
Schlüsselwörter: Darmkrebsvorsorge, Guajak-Test, immunologische Hb-Bestimmung

Das kolorektale Karzinom gehört in Deutschland mit mehr als 25.000 Sterbefällen pro Jahr zu den häufigsten Krebs­todesursachen^[1]. Da frühe Stadien sehr gute Heilungschancen bieten, könnte ein Großteil dieser Sterbefälle durch Früherkennung verhindert werden. Beginnend in den 90er-Jahren wurden Ergebnisse von randomisiert kontrollierten Studien veröffentlicht, die bei regelmäßiger Testung auf okkultes Blut im Stuhl eine Senkung der Darmkrebsmortalität um ca. 15% belegen konnten^[2].

Der Guajak-Test
Diese Studien basierten auf dem in Deutschland im Jahr 1971 eingeführten Guajak-Test auf Blut im Stuhl, der die Häm-Komponente von Hämoglobin nachweist. Dabei kommt es – vermittelt durch die Peroxidase-ähnliche Aktivität von Häm – zur Oxidation des Guajak-Harzes und damit zu einer Blaufärbung. Diese Art des Nachweises von Hämoglobin ist allerdings mit Nachteilen verbunden. So können gewisse Nahrungsbestandteile oder Nahrungsergänzungsmittel wie z. B. Vitamin C die Redoxreaktion beeinflussen und sollten vor Testdurchführung deshalb vermieden werden.
Um die Bestimmung von Blut im Stuhl robuster zu gestalten, wurden Ende der 1970er-Jahre Verfahren entwickelt, die auf dem immunchemischen Nachweis der Globin-Komponente von Hämoglobin basierten^[3]. Allerdings dauerte es lange, bis sich diese Verfahren gegenüber dem Guajak-Test durchsetzen konnten, denn es fehlten adäquate Vergleichsstudien an genügend großen Bevölkerungsgruppen.

Vorteile des Immunoassays
Erst im Rahmen der Vorbereitung organisierter Screening-Programme – wie beispielsweise in den Niederlanden – ver­glich man nach der Jahrtausendwende beide Verfahren in großen bevölkerungsbasierten Studien mit randomisiertem Design. Dabei zeigte sich, dass der immunologische Test dem Guajak-Test deutlich überlegen war, sowohl was die Erkennungsrate und den positiv prädiktiven Wert betrifft, als auch hinsichtlich der Teilnahmeraten^{[4, 5]}.
Letzteres ist vermutlich auf die Tatsache zurückzuführen, dass der immunologische Test keine Ernährungseinschränkung erfordert und die Probensammlung in der Durchführung einfacher und hygienischer ist. Die verbesserte diagnostische Wertigkeit des immunologischen Tests bestätigten auch Studien, die die Testergebnisse direkt mit dem Goldstandard, d. h. der Koloskopie, verglichen^{[6, 7]}.
Die Sensitivität war sowohl für Darmkrebs als auch für Darmkrebsvorstufen höher als beim Guajak-Test. Insofern ist davon auszugehen, dass immunologische Testverfahren langfristig die Darmkrebsinzidenz und -mortalität günstiger beeinflussen als es für den Guajak-Test beobachtet wurde.
Neben der Beurteilung der diagnostischen Wertigkeit und Akzeptanz immunologischer Testverfahren wurden in den vergangenen Jahren auch zahlreiche Stu­dien zu Aspekten der Testdurchführung und Analytik durchgeführt. Hierzu zählte auch die Untersuchung qualitativer Nachweisverfahren (sog. Schnelltests oder point-of-care testing) als mögliche Alternative zur quantitativen Bestimmung. Dabei zeigte sich mehrfach, dass die Festsetzung und dauerhafte Einhaltung eines Schwellenwertes, der klinisch zu einer adäquaten Rate falsch-positiver und falsch-negativer Ergebnisse führt, bei qualitativen Testverfahren problematisch ist^[8]. Deshalb empfehlen die europäischen Leitlinien zur Qualitäts­sicherung in der Darmkrebsfrüherkennung ausschließlich die Verwendung quantitativer Testverfahren^[9].
Andere Studien beschäftigten sich mit dem Einfluss der Lagerungsdauer. Initiale Berichte über falsch-niedrige Test­ergebnisse durch Hämoglobin-Abbau in gesammelten Proben (z. B. in Austra­lien) führten zu einer Weiterentwicklung der Pufferlösungen. Eine Studie aus den Niederlanden aus dem Jahr 2012 schließlich zeigte, dass die Werte selbst bei einer Lagerungsdauer von einer Woche stabil blieben^[10]. Inzwischen wurden die Pufferlösungen weiter verbessert, sodass der Hämoglobin-Abbau auch in den Sommermonaten keinen relevanten Einfluss auf die Testergebnisse haben sollte.
Schließlich wurde auch untersucht, ob eine Mehrfachmessung, basierend auf Stuhlproben von unterschiedlichen Tagen, die Erkennungsrate erhöht. Nach aktuellen Studienergebnissen scheint eine Mehrfachmessung nur bei der ersten Screening-Teilnahme Vorteile zu bringen, nicht aber im weiteren Verlauf des Screenings^[11].

Screening-Programme
In vielen Ländern wird der immunologische Test auf Hämoglobin mittlerweile in bevölkerungsweiten Programmen zur Darmkrebsfrüherkennung eingesetzt^[12]. In den Niederlanden beispielsweise erhalten Anspruchsberechtigte alle zwei Jahre per Post ein Probensammelröhrchen, das sie nach Befüllung direkt an ein Screening-Labor einschicken können.
In Deutschland war bis vor Kurzem der Guajak-Test auf Blut im Stuhl Bestandteil des gesetzlichen Programms zur Darmkrebsfrüherkennung. Erst am 21. April 2016 beschloss der Gemeinsame Bundesausschuss die Ablösung des Guajak-Tests durch den quantitativen immunologischen Test. Die Neuregelung trat am 1. Oktober 2016 in Kraft^[13].
Nähere Bestimmungen zur Ausgestaltung des Programms stehen derzeit noch aus. In Anbetracht der überzeugenden Evidenz ist jedoch schon jetzt davon auszugehen, dass sich die Einführung der neuen Testverfahren positiv auf die Effektivität der nicht-invasiven Darmkrebsfrüherkennung in Deutschland auswirken wird. 

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