Votum für einen rationalen Transfusionsansatz
Transfusionstrigger
Bei der Transfusionsentscheidung muss zwischen den Risiken einer schweren Anämie und der Verabreichung von Blutprodukten abgewogen werden. Aktuelle Studien weisen darauf hin, dass ein restriktiverer Transfusionsansatz für die meisten Patienten keine Nachteile bringt. Eine Ausnahme könnten Patienten mit akutem Koronarsyndrom oder ältere Patienten sein.
Schlüsselwörter: Anämie, Transfusionsentscheidung, Transfusionstrigger, Erythrozytenkonzentrate
Die Transfusion („Transplantation“) von Fremdblut ist eine Behandlungsmaßnahme, die im richtigen Moment und im richtigen Umfang Leben retten kann und daher ein nicht wegzudenkendes therapeutisches Mittel darstellt. Risiken, die anfänglich mit einer Transfusion behaftet waren, wurden durch die stetige Weiterentwicklung und prätransfusionelle Optimierung auf ein Minimum reduziert.
Ergebnisse retrospektiver Studien deuten aber auch darauf hin, dass die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten (EK) mit erhöhter Morbidität und Mortalität assoziiert sein könnte. Die bisher größte Observationsstudie erbrachte kürzlich – basierend auf einer Populationsanalyse mit mehr als 1,5 Millionen chirurgischen Patienten – beispielsweise die überraschende Erkenntnis, dass die Gabe eines einzigen EK auch nach Korrektur und Adjustierung für bekannte Risikovariablen mit einer Verdoppelung des Risikos für einen perioperativen Schlaganfall oder Herzinfarkt assoziiert war [1].
Auch klassische Transfusionsreaktionen und humane Faktoren wie etwa Verwechslung und inkompatible Transfusion führen dazu, dass sowohl Ärzte als auch Patienten dem Thema Bluttransfusion unterschiedlich kritisch gegenüberstehen. Somit ist es nicht verwunderlich, dass trotz klarer Empfehlungen der Bundesärztekammer [2] in Deutschland unterschiedliche Transfusionsstrategien praktiziert werden. Der Ansatz einer rational begründeten individuellen Strategie findet dabei in den Krankenhäusern immer mehr Zuspruch.
Hauptprädiktor Anämie
Die Gründe für die Transfusion von allogenen Erythrozytenkonzentraten sind vielfältig: Dazu gehören zum einen risikoreiche Operationen mit massivem Blutverlust, Blutungsereignisse vor allem aus dem Gastrointestinaltrakt durch Ulcera oder Ösophagusvarizen, aber auch Systemerkrankungen (chronische und akute Leukämien) und Mangelernährung. Sie alle können eine Anämie zur Folge haben.
Laut WHO besteht eine Anämie bei einer Hämoglobinkonzentration unterhalb von 12 g/dl bei Frauen und 13 g/dl bei Männern. Gerade in der operativen Medizin und Intensivmedizin gehört die Anämie zu den am häufigsten gestellten Diagnosen. Eine schwere Anämie könnte zur Minderversorgung lebenswichtiger Organe führen, sodass akutes Nierenversagen, Mesenterialischämie, Myokardischämie oder ischämischer Schlaganfall die Folge sein könnten.
Transfusionsentscheidung
Ziel jeder Bluttransfusion ist die Sicherstellung der Sauerstoffversorgung aller Organe. Die Entscheidung beruht auf dem Abwägen zweier Risiken: Folgen einer schweren Anämie versus Risiken einer Transfusion. Maßnahmen, die einen rationalen Einsatz von Blutprodukten gewährleisten, umfassen die Einhaltung der Querschnittsleitlinien der Bundesärztekammer zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten sowie die Abfrage der Transfusionsindikation (sog. Transfusionstrigger) im Krankenhausinformationssystem (Abb. 1) [2].
Vor einer Transfusion sollte die Risikominimierung einer Anämie den Risiken einer Transfusion gegenübergestellt werden. Generell ist zu beachten, dass allogene Bluttransfusionen immer nur die „Ultima Ratio“ einer Anämie-Therapie darstellen und mit Nebenwirkungen assoziiert sein können. Deshalb darf die Entscheidungsfindung nicht allein vom Hb-Wert abhängig gemacht werden; weitere Faktoren wie die individuelle Anämietoleranz, der Zustand des Patienten sowie physiologische Transfusionstrigger müssen berücksichtigt werden. Analoge oder digitale Checklisten, auf denen die Indikationen für die EKs angegeben werden, können den behandelnden Arzt im Alltag bei der korrekten Entscheidung unterstützen (Abb. 1).
Im Folgenden werden aktuelle Studien für verschiedene Fachbereiche detailliert dargestellt.
Orthopädie
Bei 2.016 Patienten mit Hüftfraktur und kardiovaskulären Risikofaktoren wurden als primäre Endpunkte der Tod bzw. das Unvermögen, 60 Tage nach der Operation mit einer Gehhilfe einen Raum zu passieren, festgelegt [3]. Die liberale Gruppe (Ziel Hb-Wert > 10 g/dl) bekam im Mittel zwei EK verabreicht (versus keines in der restriktiven Gruppe), ohne dass sich am Outcome etwas änderte: Der primäre Endpunkt lag bei 35,2% in der liberalen versus 34,7% in der restriktiven Gruppe . Demzufolge hat bei orthopädischen Patienten ein liberales Regime mit einem Ziel Hb-Wert > 10 g/dl vermutlich keinen zusätzlichen Nutzen.
Septischer Schock
In einer Studie an 998 intensivpflichtigen Patienten im septischen Schock erhielt die restriktive Gruppe (Ziel Hb-Wert > 7 g/dl) im Mittel ein EK, die liberale Gruppe (Ziel Hb-Wert > 9 g/dl) vier EK. Sowohl Mortalität (43% in der restriktiven versus 45% in der liberalen Gruppe) als auch die Rate von ischämischen Ereignissen, Herz-Kreislauf-Stillständen und supportiver lebenserhaltender Therapie waren in beiden Gruppen gleich, obwohl in der liberalen Gruppe ungefähr doppelt so viele EK (3.088 versus 1.545) verabreicht wurden wie in der restriktiven [4]. Demzufolge könnte bei stabilen Intensivpatienten (mit septischem Schock) ein restriktiver Transfusionsansatz mit einem Ziel Hb-Wert > 7 g/dl ausreichend sein.
Kardiologie / Herzchirurgie
Patienten, die sich einer herzchirurgischen Operation unterziehen, verfügen unter Umständen – bedingt durch ihre Grunderkrankung – über verminderte kardiovaskuläre Reserven. Durch die intraoperative Hämodilution wird der Hb-Wert zusätzlich gesenkt. Interessanterweise ergab die TRICCS-III-Studie mit über 5.000 herzchirurgischen Patienten keinen Vorteil einer liberalen Transfusionspraxis. Komplikationen wie Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall oder akutes Nierenversagen wurden in der restriktiven (EK-Gabe ab Hb < 7,5 g/dl) bei 11,4% und in der liberalen Gruppe (EK-Gabe ab Hb < 9,5 g/dl) bei 12,5% beobachtet [5].
Eine Metaanalyse herzchirurgischer randomisierter Studien zeigte an über 3.000 Patienten sogar, dass eine liberale Transfusionspraxis mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für Morbidität und Mortalität assoziiert war [6]. Insofern könnte bei herzchirurgischen Patienten ein restriktiver Transfusionsansatz präferiert werden, der darauf ausgerichtet ist, einen Hb-Wert von > 7,5 g/dl nicht zu unterschreiten.
Für das akute Koronarsyndrom liegt eine Pilotstudie an 110 randomisierten Patienten mit einem überraschenden Ergebnis vor: Hier war ein restriktiver im Vergleich zu einem liberalen Transfusionsansatz mit einer doppelt so hohen Mortalität oder Herzinfarktrate assoziiert (10,9% in der liberalen versus 25,5% in der restriktiven Gruppe) [7]. Dieser Befund sollte mit größerer Patientenanzahl wiederholt untersucht werden.
Gastrointestinale Blutungen
Auch bei akuter oberer gastrointestinaler Blutung hat sich eine restriktive Transfusionspraxis in Studien bewährt. In einer Studie mit 936 Patienten führte die restriktive Transfusionsstrategie zu weniger Nachblutungen und besserem Überleben verglichen mit einer liberalen Transfusionspraxis. EK wurden hier bei Hb < 8 g/dl versus 10 g/dl verabreicht [8].
LIBERAL-Studie
Wenngleich knapp die Hälfte aller EK-Transfusionen bei älteren multimorbiden Patienten eingesetzt werden (muss), stand dieses Patientenkollektiv in den bisherigen großen Transfusionsstudien selten im Fokus oder wurde primär ausgeschlossen. Diese Wissenslücke soll nun durch die DFG-geförderte LIBERAL-Studie geschlossen werden, in der mehr als 2.000 nicht-herzchirurgische Patienten im Alter von 70 Jahren oder älter zwei verschiedenen Transfusionsregimes randomisiert zugeteilt werden, um den potenziellen Nutzen einer liberalen Transfusionspraxis (Ziel Hb-Bereich von 9 bis 10,5 g/dl) zur Vermeidung schwerer Anämie-assoziierter ischämischer Ereignisse zu untersuchen [9].
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