Erhebliche Einsparpotenziale
Kosten-Nutzen-Analyse PCR-basierter MTB-Assays
Die Fallpauschalen des DRG-Systems erfordern bei Patienten mit multiresistenter Tuberkulose eine strenge Kontrolle der Verweildauer im Krankenhaus. Durch eine umfassende Kostenbetrachtung konnten wir zeigen, dass die Einführung eines PCR-basierten Erreger- und Resistenznachweises zu erheblichen Kostensenkungen führen kann.
Schlüsselwörter: MDR-TB, Rifampicin-Resistenz, PCR, Krankenhauskosten
Obwohl die Inzidenz der Tuberkulose (TB) weltweit zurückgeht und Europa vergleichsweise wenig betroffen ist, bleibt vor allem die multiresistente Tuberkulose (MDR-TB) – definiert als gleichzeitige Resistenz gegen mindestens Isoniazid und Rifampicin (RIF) – auch hierzulande eine große Herausforderung. Immerhin lag in der europäischen Region der WHO der Anteil neuer MDR-TB-Fälle bei ca. 15% von insgesamt fast 100.000 Erkrankungen.
Ihre schnelle und sichere Diagnostik mit molekularbiologischen Verfahren ist nicht nur für die Prävention und frühzeitige Behandlung, sondern auch für das Management knapper wirtschaftlicher Ressourcen essenziell[1]. In der einschlägigen WHO-Leitlinie vom Oktober 2013 wird ein kartuschenbasierter Real-time-PCR-Test (XPERT® MTB/RIF, Hersteller Cepheid, USA) zur Diagnose von Lungen-TB, extrapulmonaler TB und RIF-Resistenz insbesondere für Hochrisikoländer wie etwa Indien empfohlen[2].
Daten zu den wirtschaftlichen Auswirkungen der Implementierung des Kartuschentests in Ländern mit geringer TB-Inzidenz sind bislang spärlich. Wir haben deshalb anhand eines Computermodells geprüft, ob dieser Test in Deutschland als Ergänzung zur konventionellen Ausstrichuntersuchung oder als Ersatz für die serielle Sputum-Ausstrichmikroskopie kosteneffizient eingesetzt werden kann[3].
Seit 2004 basiert die Vergütung von Krankenhauskosten in Deutschland auf dem G-DRG-System, das TB-Fälle je nach Schwere der Komorbiditäten der Kategorie E76B oder E 76C zuordnet. Dies bedeutet eine pauschale Vergütung von etwas über 4.000 bzw. 3.000 € (angenommener Basisfallwert 3.200 €); bei einer Krankenhausbehandlung von mehr als 14 Tagen (Kategorie E76A) zahlen die gesetzlichen Krankenkassen lokal verhandelte Tagessätze. In den meisten Fällen sind letztere jedoch niedriger als die durchschnittliche tägliche Rückerstattung für die ersten 14 Tage, weshalb die Kliniken von ihren Verwaltungen angehalten werden, die Verweildauer streng zu kontrollieren.
Diagnostische Validierung
Für unsere Berechnungen verwendeten wir bisher unveröffentlichte Daten des Deutschen Nationalen Referenzzentrums für Mykobakterien in Borstel; dort wurden in den Jahren 2012 und 2013 insgesamt 707 Sputa von unbehandelten TB-Verdächtigen untersucht. Davon waren im Ausstrich 95 (13,4%), in der PCR 133 (18,8%) positiv. Aus den Ergebnissen der Kultur ergab sich in diesem Kollektiv eine tatsächliche TB-Prävalenz von 19,7%. Daraus berechneten sich für beide Verfahren positive prädiktive Werte (PPV) von 94,7%; bei den negativen prädiktiven Werten (NPV) schnitt die PCR jedoch deutlich besser ab (97,7% vs. 92,0%).
Während die Ergebnisse der PCR für den Keimnachweis und die Rifampicin-Resistenz nach zwei Stunden vorlagen, vergingen bis zum Erhalt einer positiven MTB-Kultur im Median mehr als zehn Tage, und bis zum Vorliegen des Resistenzbefunds (DST= drug susceptibility testing) deutlich über zwanzig Tage. Allerdings reicht die Bestimmung der RIF-Resistenz allein für die Etablierung einer fallgerechten Therapie nicht aus; die DST muss in jedem Fall parallel durchgeführt und die Therapie gegebenenfalls angepasst werden, sobald das volle Resistenzmuster bekannt ist.
Immerhin erwiesen sich in einer früheren Studie 93% der Stämme in vitro empfänglich für mindestens vier Arzneimittel des WHO-Standardschemas[3]. Diese Schätzung wurde gemeinsam mit den oben aufgeführten diagnostischen Kennzahlen als Basis in die Modellrechnung aufgenommen.
Ergebnisse
Die in Abb. 1 gezeigte Analyse umfasst neben den Arzneimittel- und Laborkosten auch die Opportunitätskosten, die sich aus Einnahmeverlusten für das Krankenhaus ergeben. Nach US-amerikanischen und deutschen Richtlinien müssen Patienten mit positivem Sputum-Ausstrich vom Zeitpunkt der stationären Aufnahme an die ersten 14 Behandlungstage isoliert werden, um einer nosokomialen Ausbreitung der TB entgegenzuwirken[4]. TB-Verdächtige ohne initialen Sputumbefund müssen an drei aufeinanderfolgenden Tagen negative Proben produziert haben, bis sie entisoliert werden können. Da die meisten TB-Patienten in einem Zweibettzimmer untergebracht sind und die wenigen TB-Stationen in Deutschland voll ausgelastet sind, fällt im Krankenhaus während der Isolationsperiode der Einnahmeverlust der Nutzung eines Bettes pro Tag an.
Dazu kommen bei Patienten mit negativem Ausstrich- oder PCR-Befund die Kosten der zusätzlichen differenzialdiagnostischen Aufarbeitung; sie belaufen sich auf gut 300 €, wovon etwa die Hälfte auf das CT mit Kontrastmittel entfällt. Die PCR und Mykobakterienkultur aus der Lavage schlagen mit jeweils rund 30 € zu Buche.
Zusammenfassend geht aus der Abbildung hervor, dass der Einsatz der PCR bei jedem Szenario im Vergleich zum herkömmlichen Sputum-Ausstrich mit nachfolgender Kultur kostensparend ist: Durch die Implementierung der PCR als Add-on bei im Sputum-Ausstrich TB-Verdächtigen werden durchschnittlich fast 50 € pro Patient eingespart.
Zusätzliche Kosteneinsparungen von rund 190 € pro Fall können bei Ausstrich-positiven Fällen einer MDR-TB entstehen. Dies ist vor allem dem Hauptvorteil der PCR geschuldet, nämlich der Erkennung einer RIF-Resistenz; dadurch entfällt die Wartezeit auf das Ergebnis der kulturbasierten Resistenzprüfung und die damit verbundene (unwirksame) Erstrang-Behandlung. Bei voll suszeptiblen, im Sputum-Ausstrich negativen TB-Patienten beträgt die Kosteneinsparung 503 €, vor allem aufgrund der kürzeren Isolationszeit (zwei Tage weniger Blockade eines Doppelbetts), und bei im Sputum-Ausstrich negativen MDR-TB-Fällen ist die Kostensenkung mit 515 € sogar noch etwas ausgeprägter.
PCR statt Mikroskopie?
In einem letzten Szenario untersuchten wir auch den vollständigen Ersatz des auf der Sputum-Mikroskopie basierenden konventionellen Vorgehens durch die PCR. Hierdurch wurden in dieser Studie etwa 450 € pro Fall gespart, was in erster Linie auf die Eliminierung einer unnötigen Isolierung bei 612 von insgesamt 707 Patienten unserer Kohorte zurückzuführen war.
Diskussion
Die hier eingesetzte probabilistische Sensitivitätsanalyse (PSA) berücksichtigt alle realistischen Unsicherheitsannahmen in einem komplexen Simulationsmodell. Details können in der Originalarbeit nachgelesen werden[3]. Das Modell zeigt in unterschiedlichen Szenarien durchwegs Einsparpotenziale beim Einsatz der PCR auf, die aber im konkreten Fall – zum Beispiel bei im Sputum-Ausstrich positiven TB- oder MDR-TB-Verdächtigen – durch Schwankungen der Vorhersagewerte nicht immer komplett realisierbar sein müssen. Im nächsten Schritt sollen deshalb prospektive klinische Studien durchgeführt werden, die die hier modellierten wirtschaftlichen Vorteile in der Praxis belegen.
Prof. Dr. Roland Diel
Christian-Albrechts-Universität zu Kiel
Institut für Epidemiologie