Neben der Einteilung in Tumorstadien auf Basis der klinischen TNM-Kriterien gibt es verschiedene biologische Faktoren, die Einfluss auf die Prognose von Patienten mit CRC haben. Einige dieser molekularen Alterationen können auch als Zielstrukturen für spezifische zielgerichtete Therapien genutzt werden und erlangen damit prädiktive Bedeutung.
Lokalisation des Primärtumors
Zwischen links- und rechtsseitigen Tumoren scheinen definitiv genomische Unterschiede zu bestehen, sodass die Lokalisation des Primärtumors als eine Art Surrogatmarker für molekulare Subtypen dienen kann [1].
Prognostische Relevanz
Große prognostische Relevanz hat die Lokalisation des Primärtumors – allerdings variiert diese nach Therapiestadium. So haben Patienten mit einem rechtsseitigen Kolonkarzinom in den Stadien III und IV eine ungünstigere Prognose als Patienten mit linksseitigem Kolonkarzinom.
Rechtsseitige Karzinome zeigen häufiger eine Hypermethylierung mit dem CpG Island Methylator Phenotype (CIMP), Hypermutationen aufgrund von Mikrosatelliteninstabilität (MSI) und BRAF-Mutationen. In den Stadien I und II sind die prognostischen Unterschiede allerdings weniger deutlich.
Prädiktive Relevanz
Die Lokalisation des Primärtumors hat im metastasierten Stadium auch Auswirkungen auf die Therapie. So ist heute nach verschiedenen retrospektiven Analysen klar, dass Patienten mit RAS-Wildtyp nur bei linksseitigem Primärtumor von EGFR-Inhibitoren wie Cetuximab und Panitumumab zusätzlich zur Chemotherapie-Doublette profitieren [2, 3].
Bei Patienten ohne RAS-Mutation mit rechtsseitigem Primarius besteht dagegen kaum ein additiver Nutzen durch EGFR-Inhibitoren, sodass diese Patienten als Erstlinientherapie eine Chemotherapie + Bevacizumab (VEGF-Inhibitor) erhalten sollten. Bei RAS-mutierten Tumoren hat die Tumorlokalisation keinen Effekt.
CMS-Gruppen
Das CRC ist eine sehr heterogene Erkrankung. Ein internationales Konsortium hat deshalb molekulare Subgruppen des CRC definiert. Diese Consensus-Molecular-Subtypes(CMS)-Klassifikation unterscheidet vier Subtypen mit bestimmten molekularen Eigenschaften [4–7].
- CMS1 (immunogen): hypermutiert, MSI-H, starke Aktivierung und Infil-tration von Immunzellen. Prognose (frühe Tumorstadien): eher schlecht
- CMS2 (kanonisch): epithelial, chromosomal instabil, ausgeprägte Aktivierung des WNT/MYC-Signalwegs. Prognose (frühe Tumorstadien): eher gut
- CMS3 (metabolisch): epithelial, mit evidenter metabolischer Dysregulation. Prognose (frühe Tumorstadien): intermediär
- CMS4 (mesenchymal): prominente Aktivierung von TGFβ, stromale Invasion und Angiogenese. Prognose (frühe Tumorstadien): intermediär
Prädiktive Relevanz
Für den klinische Alltag und die Wahl der Therapie haben die CMS-Subgruppen (noch) keine Bedeutung.
Mikrosatelliteninstabilität
Bei etwa 15 % aller CRC lässt sich eine hohe Mikrosatelliteninstabilität (MSI-H) feststellen (Abb. 1), im metastasierten Stadium deutlich seltener.
