Post-COVID-19-Syndrom bei Kindern: Ursache (noch) ungeklärt
DOI: https://doi.org/10.47184/td.2021.01.08Kinder und Jugendliche können nach durchgemachter SARS-CoV-2-Infektion an einem multisystemischen Entzündungssyndrom erkranken: Es ist gekennzeichnet durch hohes Fieber, gastrointestinale Symptome und kann mit einer eingeschränkten Dysfunktion des linken Herzventrikels einhergehen. Die Pathogenese ist unbekannt, jedoch zeigen sich Parallelen zum Kawasaki-Syndrom, einer systemischen Entzündung kleiner Arterien.
Schlüsselwörter: PMIS, Kawasaki-like Disease, CRP, IL-6, PCT, Troponin, NT-proBNP, Gerinnungsaktivierung
Nach den bislang vorliegenden Daten aus Studien sind Kinder und Jugendliche bei Infektionen durch SARS-CoV-2 im Hinblick auf Klinik (z. B. Notwendigkeit zur Sauerstoffgabe) und Letalität weniger betroffen als Erwachsene [1–3]. Ein Teil der Verläufe ist asymptomatisch (bis über ein Drittel), nur vereinzelt mussten Kinder überhaupt wegen schwerer Symptomatik stationär versorgt werden (Ausnahme Kinder mit Trisomie 21), letale Verläufe sind sehr selten (populationsbasierte Daten aus China zur Letalität: 2,2 % bei Erwachsenen vs. 0,002 % bei Kindern/Jugendlichen < 19 Jahren) [4].
Im Verlauf der Pandemie sind jedoch Cluster von Kindern in Europa und den USA aufgetreten, die eine Toxic-Shock-Symptomatik bzw. Zeichen von inkomplettem Kawasaki-Syndrom gezeigt haben. Die Symptomatik trat zwischen Woche 2 und 4 nach akuter SARS-CoV-2-Infektion auf.
Definition vom Post-COVID-Syndrom bei Kindern
Nach dem Auftreten von ersten Clustern dieses kindlichen Entzündungssyndroms haben verschiedenen Organisationen (u. a. die WHO) Kriterien bestimmt [6], nach denen dieses Syndrom – das als pädiatrisches multisystemisches inflammatorisches Syndrom (PMIS), Kawasaki-like Disease oder multisystemisches, inflammatorisches Syndrom bei Kindern (MIS-C) bezeichnet wird – identifiziert werden kann.
Conditio sine qua non ist eine durchgemachte SARS-CoV-2-Infektion (Nachweis per PCR oder Serologie) bei Personen ≤ 19 Jahren. Des Weiteren muss ein fieberhaftes Krankheitsbild bestehen (Fieber ≥ 3 Tage) mit Nachweis von erhöhten Entzündungsmarkern (z. B. CRP, PCT) in Verbindung mit mindestens zwei der folgenden klinischen Symptome/laborchemischen Parameter (Abb. 1):
- Konjunktivitis (bilateral)
- mukokutane Entzündungszeichen (Erythem/Exanthem)
- Hypotension/Schocksymptomatik
- Zeichen einer myocardialen Dysfunktion (oder erhöhtes Troponin/NT-proBNP)
- Zeichen einer Koagulopathie (erhöhte D-Dimere/pathologische PT/PTT)
- akute gastrointestinale Symptomatik (Diarrhoe/Erbrechen oder abdominelle Schmerzen)
Darüber hinaus muss eine Infektion mit Staphylokokken oder Streptokokken ausgeschlossen werden.
Epidemiologie und klinisches Erscheinungsbild
Bislang sind etwa ein halbes Dutzend Fallstudien zum Thema PMIS publiziert, die 15 bis 58 Fälle beschreiben. In einer Metaanalyse aus diesen Fallstudien wurden insgesamt 182 Fälle ausgewertet [7]. Die Untersuchungen stammen aus Frankreich, England und der Schweiz; das Durchschnittsalter der jungen Patienten beträgt ca. 9 Jahre (DD.: Kawasaki-Syndrom, meist Kinder < 5 Jahre), 81 % der Patienten hatten Antikörper gegenüber SARS-CoV-2, 37 % waren noch positiv in der RT-PCR. Die häufigste Symptomatik waren persistierendes Fieber (80 %) und eine gastrointestinale Symptomatik (90 %). Schwerwiegend war sicherlich die Tatsache, dass 70 % der Patienten eine linksventrikuläre Dysfunktion des Herzens zeigten, während nur 9 % eine respiratorische Symptomatik aufwiesen; 74 % der Patienten mussten auf einer Intensivstation behandelt werden.
Eine Übersicht über auffällige Laborparameter finden Sie in Tab. 1.
In einer weiteren Fallstudie (n = 35) wurden Fälle von PMIS beschrieben, bei denen akutes Herzversagen aufgetreten war [8]. In einem Drittel der Fälle war die linksventrikuläre Ejektionsfraktion bei Aufnahme unter 30 %, 80 % benötigten medikamentöse, inotrope Unterstützung, 28 % der Fälle mussten mit extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO) behandelt werden.
Bei den oben beschriebenen Studien handelt es sich um Auswertungen, die bei hospitalisierten Patienten durchgeführt wurden. Es sind überwiegend schwere Verläufe. Man muss jedoch vermuten, dass die Anzahl der Post-COVID-Syndrome bei Kindern deutlich höher ausfällt, da die meisten Fälle einen blanden Verlauf nehmen und ambulant versorgt werden. Um hier einen besseren Überblick zu bekommen, müssten populationsbasierte Untersuchungen durchgeführt werden.
Pathogenetisches Modell
Sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen werden als Immunantwort auf eine akute SARS-CoV-2-Infektion neutralisierende und nicht-neutralisierende Antikörper gegenüber einer ganzen Reihe von Spike-1-Proteinen gebildet; die Anlagerung von Antikörpern an Viruspartikel steigert generell auch deren Aufnahme in die Zellen (via Fc-Stück des Immunglobulins an den entsprechenden Fc-Rezeptor von Immunzellen). Die neutralisierenden Antikörper jedoch haben eine protektive Wirkung gegenüber einer Zellinfektion durch SARS-CoV-2 und führen letztendlich zu einem blanden Infektionsverlauf. Nicht-neutralisierende Antikörper hingegen scheinen lediglich die Aufnahme von Viruspartikeln in die Zellen zu steigern (Antibody-dependent Enhancement, ADE), haben jedoch keine neutralisierende Wirkung; Patienten, die überwiegend nicht-neutralisierende Antikörper bilden, könnten daher einen schwereren Verlauf zeigen. Die Ursachen für eine solche „Imbalance“ der humoralen Immunantwort sind bislang nicht bekannt [7].
In einer Bayern-weiten Studie aus Regensburg an Kindern < 14 Jahre (https://www.we-care.de/focokiba) konnten tatsächlich Kinder mit durchgemachter COVID-19- und PMIS-Symptomatik ausgemacht werden, die auffällig niedrige Titer an neutralisierenden AK aufwiesen [9].
Therapeutische Optionen
Da bislang die Pathogenese von PMIS ungeklärt ist, existiert auch keine kurative Therapie. In den diversen Studien wurden Therapien mit Immunglobulinen und Corticosteroiden durchgeführt, des Weiteren erhielt ein Teil der Patienten eine antikoagulatorische Behandlung. Obgleich die Minderheit der Patienten respiratorische Symptome aufwies, war bei einem Drittel der Patienten eine mechanische Beatmung notwendig. Im Mittel waren PMIS-Patienten mit schweren Verläufen 10,66 Tage hospitalisiert.
Aufgrund der ausgeprägten Entzündungsreaktion mit multiplem Organbefall erscheint es wichtig zu sein, Patienten frühzeitig zu diagnostizieren und zu behandeln: „Overall, our patients are doing well, and this is not a cause for panic – but a message to be vigilant” (Dr. Vazquez, Yale Medicine [10]).
