Onkopedia-Leitlinie Immun-Thrombozytopenie: die wichtigsten Änderungen 2018

Anfang 2018 erschien ein Update der DGHO-Leitlinie zur Immun-Thrombozytopenie (ITP; [1]). In einem Webinar erläuterten drei der Autoren wichtige Inhalte bzw. Neuerungen der Leitlinie. In puncto Therapie haben sich in der Zweitlinie die Thrombopoetinrezeptor-Agonis­ten (TRA) als wichtigste Behandlungsoption herauskristallisiert.

Die ITP ist eine erworbene Thrombozytopenie, die durch Bildung von Autoantikörpern gegen Thrombozyten und Mega­karyozyten ausgelöst wird. Symptome der ITP umfassen verstärkte Blutungen bei geringen Verletzungen. Typisch sind Petechien und Schleimhautblutungen. Dabei zeigt jedoch die Mehrzahl der Patienten keine Blutungssymptome, betonte PD Dr. Oliver Meyer, Institut für Transfusionsmedizin, Charité Universitätsmedizin Berlin. Viele ITP-Patienten klagen über Erschöpfungssymptome und Müdigkeit. Unter einer Fatigue leiden sie häufig stärker als unter den Blutungen, so Meyer.

Therapieindikation

Die Indikation zur Therapie der chronischen ITP orientiert sich nicht nur an Blutungsneigung und Thrombozyten-Grenzwerten, erläuterte Meyer; individuelle Faktoren sowie Krankheitsstadium und -verlauf sollten unbedingt mit in die Entscheidung einfließen. Bei niedrigen Thrombozyten-Werten (< 20–30 x 109/l) macht ein Therapiebeginn häufig Sinn, vor allem wenn der Patient eine Behandlung seiner bestehenden milden Blutungsneigung wünscht. Ein übersichtlicher Therapie-Algorithmus ist im Leitlinien-Update dargestellt. Die Initialbehandlung erfolgt mit Kortikosteroiden, hierbei sind Predniso(lo)n und Dexamethason als gleichwertig zu betrachten. Wie Meyer betonte, ist die Steroidtherapie langwierig und für die Patienten belastend. Zwar steigen initial die Thrombozyten an, aber dauerhafte Remissionen sind mit 5–6% sehr selten.
Zweitlinie: Thrombopoetinrezeptor-Agonisten wichtigste Option
TRA sind in der Zweitlinientherapie der ITP von zentraler Bedeutung. Mit ihnen kann bei über 90% der Patienten ein kurzfristiges Ansprechen erreicht werden, die Zahlen zum langfristigen Ansprechen schwanken zwischen 30% und 90%, betonte Prof. Helmut Ostermann, München.
Romiplostim ist seit 2009 in der EU zugelassen, Eltrombopag seit 2010. Beide Wirkstoffe konnten in umfangreichen Studien bei vielen Patienten mit chronischer ITP die Thrombozytenzahl in einen sicheren Bereich steigern. Als Zielbereich werden in der Leitlinie 50–150 x 109/l angegeben, d. h. eine Normalisierung wird nicht angestrebt. Wie Ostermann hervorhob, kann etwa die Hälfte der Patienten unter TRA alle anderen ITP-Medikamente (z. B. Steroide) absetzen. Aber auch ein Absetzen der TRA selbst ist möglich, wenn die Thrombozyten längere Zeit im Zielbereich sind. Die Remissionsraten nach Absetzen des TRA liegen zwischen 13% und 30%.

Splenektomie

Es besteht laut Ostermann eine klare Indikation zur Splenektomie für alle Patienten mit persistierender oder chronischer Thrombozytopenie und schweren Blutungen vom WHO-Grad III oder IV, die ungenügend auf alle anderen Therapie­modalitäten ansprechen. Keine zwingende Indikation zur Splenektomie besteht jedoch bei maximal mittelschweren Blutungen. „Nur“ 60% der Patienten profitieren von der Entfernung der Milz mit dauerhaften Remissionen. Es gibt keine prognostischen Faktoren für ein Ansprechen.
Neben der Splenektomie gibt es eine Vielzahl älterer Therapieoptionen, wie Azathioprin, Cyclophosphamid und Vinca-Alkaloide. Sie sollten nur gegeben werden, wenn modernere, besser untersuchte Wirkstoffe wie TRAs und Rituximab nicht wirksam sind.
Wenn Leitlinie auf Realität trifft
Die ITP ist eine seltene Erkrankung, kommentierte Prof. Axel Matzdorff, As­klepios Klinikum Uckermark, Schwedt, federführender Autor der aktualisierten DGHO-Leitlinie. Auch wenn diese die neueren Erkenntnisse und Entwicklungen im Umgang mit der ITP berücksichtigt, bilden Leitlinien doch nur eingeschränkt die Versorgungswirklichkeit ab.
Gerade bei älteren Patienten müssen häufig Begleiterkrankungen und Medikationen beachtet werden, die das Blutungsrisiko erhöhen können. Derartige komplexe Krankheitssituationen können naturgemäß in Leitlinien nicht abgebildet werden. Fast zwei Drittel aller über 60-jährigen ITP-Patienten haben Komorbiditäten, die Verlauf und Therapie der ITP beeinflussen, wie Hypertonie, Diabetes, koronare Herzkrankheit oder neuropsychia­trische Erkrankungen.

Carola Göring

Online-Webinar: „Update Leitlinie 2018: Immunthrombozytopenie – Aktuelle Diagnostik und Therapie“, veranstaltet von Novartis Pharma am 18.05.2018.