Gastrointestinale Erreger: Diagnostik first

Bei den Erregern gastrointestinaler Infektionen kann es sich um Bakterien, Viren und Parasiten handeln. Wie stark ein Mensch unter einer solchen Infektion leidet, ist zu einem großen Teil vom Gesundheitszustand der jeweiligen Person abhängig. Unter ungünstigen Bedingungen (z. B. bei Vorerkrankungen, bei der Einnahme von immunsupprimierenden Medikamenten und in der Altersgruppe über 65 Jahre) kann ein harmloser Magen-Darm-Infekt, der im Regelfall selbstlimitierend ist, einen schwerwiegenden Verlauf nehmen. Die Autoren der S2k-Leitlinie des AWMF „Gastrointes­tinale Infektionen und Morbus Whipple“ [1] berichten, dass sich die Krankenhaus-Einweisungen aufgrund einer akuten infektiösen Gastroenteritis im Zeitraum von 2001 bis 2012 mehr als verdoppelt haben. Unter den betroffenen Patienten fanden sich überdurchschnittlich viele Personen über 65 Jahre oder Patienten mit einer Clostridioides-difficile-Infektion (CDI). Die Zahl der Todesfälle stieg im gleichen Zeitraum um das Zehnfache an. Für die Patienten mit bakteriellen Infektionen des Gastrointestinaltrakts wird immer häufiger eine Antibiotika-Therapie erforderlich – dieser muss eine schnelle zuverlässige Diagnostik vorangehen.  
Alle sieben Firmen, die hier ihre Produkte vorstellen, haben einen Nachweis für eine Infektion mit Clostridioides difficile im Programm. Die zweistufige immunologische Diagnostik, wie sie in der aktuellen S2k-Leitlinie und auch von der ESCMID (Europäische Gesellschaft für Klinische Mikro­biologie und Infektionskrankheiten) empfohlen wird, erfolgt direkt aus einer Stuhlprobe mit einem Enzym-Immunoassay. Zuerst wird die Glutamat-Dehydrogenase (GDH) als Antigen nachgewiesen. Das positive Ergebnis ist beweisend für Clostridioides difficile (C. diff.). Als Reflex­test folgt sofort der Nachweis der Toxine A und B, um festzustellen, ob es sich um einen Toxinbildner – und damit um einen pathogenen Stamm von C. diff. handelt.
Diese Produktübersicht stellt ein Testkit für einen Chemi­lumineszenz-Analyzer (CLIA), der auch in der Tabelle der Analyzer für die Klinische Chemie und Immunchemie auf S. 197–198 vertreten ist, ein POC-Gerät für die zweistufige Diagnostik der CDI und einen Lateral-Flow-Schnelltest vor. Der zweite, die CDI-beweisende Schritt kann auch molekularbiologisch erfolgen. Es muss nicht zwingend ein Antigentest verwendet werden.

Der amerikanische Weg

Die amerikanische Leitlinie zur CDI-Diagnostik empfiehlt bevorzugt den molekularbiologischen Nachweis, wie ihn nahezu alle Firmen anbieten (vgl. Tabelle S. 191) alleine oder in Kombination mit dem GDH- und Toxin-Nachweis aus dem Stuhl [2]. Die charakteristische genetische Determinante ist im Falle von C. diff. hauptsächlich das für Toxin B kodierende Gen tcdB. Das Toxin B wird nahezu immer gebildet, sodass auf tcdB auch immer untersucht werden sollte.
Mit seinem Real-time PCR-Assay weist ein Hersteller drei verschiedene genetische Determinanten nach, neben tcdB (Toxin B) und cdtA (binäres Toxin) [3] auch eine tcdC-Deletion. Die beiden letzteren sind beweisend für das Vorliegen eines – laut RKI mittlerweile epidemischen – Stammes (PCR-Ribotyp 027) [4]. Dieser Stamm verfügt über besondere Virulenz­eigenschaften. Er exprimiert ein weiteres Toxin, Toxin CDT, und ist außerdem resistent gegenüber Erythromycin und Moxifloxacin. Zusätzlich werden die Toxine A und B aufgrund einer Leseras­terverschiebung und einer Deletion von 18 Basenpaaren innerhalb eines negativen Regulators stärker exprimiert. In Deutschland soll es bereits noch weitere Ribotyp-027-Stämme mit einem anderen Resistenzmuster geben.
Der molekularbiologische Nachweis gilt als sensitiv. Er eignet sich gut zur Identifizierung von falsch-negativen Ergebnissen, bei denen der GDH-Assay positiv, der Toxin-Nachweis aber negativ ausgefallen ist.

Der Goldstandard

Häufig wird zusätzlich zur schnellen immunologischen oder molekularbiologischen Diagnostik das langwierige kulturelle Verfahren durchgeführt, das als Goldstandard gilt. Die Kultur hat den Vorteil, dass die Resistenzbestimmung parallel durchgeführt werden kann. Außerdem lässt sich eine Toxinotypisierung anschließen.

Bakterien, Parasiten und Viren

Die CDI ist eine ernst zu nehmende Erkrankung, besonders in Anbetracht unserer alternden Bevölkerung und der steigenden Zahl an Patienten, die mit Immunsuppressiva oder mit Corticosteroiden behandelt werden. Trotzdem dürfen wir nicht vergessen, dass gastrointestinale Infektionen auch einen anderen bakteriellen, parasitären oder viralen Ursprung haben können.
Die häufigste Ursache für Gastro­enteritis-Ausbrüche sind die hochinfektiösen Noroviren. Den entsprechenden Nachweis haben zahlreiche Firmen im Programm (siehe Tabelle).

Campylo­bacter-, Salmonellen- und Shigellen-Infektionen spielen zwar zahlenmäßig nicht die große Rolle, trotzdem sollte diese Dia­gnostik vorgehalten werden. Ähnliches gilt für EHEC-Infektionen: Bisher haben sie noch nicht wieder einen ähnlichen Höchststand wie 2011 in Norddeutschland erreicht, die dia­gnostischen Tests müssen aber trotzdem verfügbar sein. Dieser Test besteht aus dem Nachweis der Stx-Bildung (Shigatoxin oder Shiga-like-Toxin). Die Leitlinie lehnt eine regelhafte Untersuchung ab.
Auch für Reiserückkehrer mit einem Parasiten im Gepäck sollte eine schnelle immunologische oder molekularbiologische Diagnostik zur Verfügung stehen.