Ein Plädoyer für Referenzmethoden
Ringversuche für Leberenzyme
Die Bestimmung von Leberenzym-Aktivitäten ist ein wichtiger Bestandteil der Diagnostik von Lebererkrankungen. Obwohl sich die Ringversuche in diesem Bereich in der Regel durch eine sehr hohe Bestehensquote auszeichnen, zeigen einige Ergebnisse Handlungsbedarf. INSTAND setzt sich zusammen mit Kooperationspartnern für die Vergleichbarkeit der Laborwerte zwischen verschiedenen Laboratorien ein.
Schlüsselwörter: Rili-BÄK, Ringversuch, Leberenzym-Aktivität, Referenzmethodenwert-Konzept
Die Richtlinie zur Qualitätssicherung labormedizinischer Untersuchungen (Rili-BÄK) schreibt für die in der Laborroutine gemessenen Analyte eine externe Qualitätskontrolle vor [1], um hohe analytische Messqualität und sichere Interpretierbarkeit der Ergebnisse zu gewährleisten. Dies gilt auch für die Bestimmung von Leberenzym-Aktivitäten im Serum und Plasma zur Beurteilung von Leberzellnekrose (LDH, GOT, GPT, GLDH), Cholestase (AP, GGT) und metabolischer Insuffizienz (CHE).
Enzymaktivitäten können heute nicht nur mit Multikanalanalysatoren, sondern zum Teil auch mit patientennahen POCT-Systemen bestimmt werden. Entsprechende Ringversuche werden von den in Deutschland zugelassenen Instituten angeboten. Die Kontrollproben von INSTAND umfassen in der Regel neben den hier vorgestellten Leberenzymen auch weitere klinisch-chemische Analyte. Sie sind lyophilisiert und durch Zusätze so stabilisiert, dass nach der Rekonstituierung die ursprünglichen Aktivitäten wiederhergestellt sind. Durch diese Zusätze und die Aufarbeitung unterscheiden sich die Kontrollproben geringfügig von nativen Patientenproben; diese Matrixeffekte können die Messungen abhängig von Messmethode, -reagenz und -gerät beeinflussen.
Referenzmethodenkonzept
Die durch jahrelange Erfahrungen und die International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) standardisierten Messmethoden für die Leberenzyme LDH, GOT, GPT und GGT erzielen in den Ringversuchen sehr gute Bestehensquoten zwischen 97 und 98%. Für diese Enzyme schreibt die Rili-BÄK vor, die Auswertung anhand von Zielwerten vorzunehmen, die mit solchen IFCC-Referenzmethoden ermittelt werden. Die Standardisierung hat dazu geführt, dass die gemessenen Werte von Labor zu Labor auf internationaler Ebene vergleichbar sind.
Aus den Referenzmethodenwerten (RMW) und den vorgegebenen maximal zulässigen Abweichungen errechnet sich der Bewertungsbereich für die Erteilung eines Zertifikats. Für die genannten Enzyme beobachten wir nur geringe Abweichungen der Ergebnismediane zu den RMW von bis zu 3%, unabhängig von verwendetem Reagenz oder Gerät (Abb. 1 links).
Bei den übrigen Leberenzymen ergibt sich der Zielwert als Konsensuswert aus dem Median der Ergebnisse einer Teilnehmergruppe, die dasselbe Verfahren verwenden. Hier zeigen sich zum Teil erhebliche Abweichungen: Beispielsweise liegen die Mediane der CHE-Resultate bei einem Hersteller um über 60% höher als bei den übrigen Herstellern (Abb. 1 rechts).
Bei der Alkalischen Phosphatase (AP) ergeben sich aufgrund des nicht standardisierten Reaktionspuffers unterschiedliche Ergebnisse, die aber zum Teil wegen fehlerhafter Methodenkodierung nicht auswertbar sind. Daher erfolgt in diesem Fall die Zuordnung nach Reagenzherstellern, wobei wir Diskrepanzen der Mediane von bis zu 30% beobachten. Da diese Abweichungen unabhängig von den eingesetzten Ringversuchsproben auftreten, gehen wir davon aus, dass sich die Differenzen auch in nativen Proben widerspiegeln und damit unterschiedliche Referenzintervalle zur Folge haben.
Zusatz des Kofaktors PLP
Die Referenzmethode für die Transaminasen GOT/GPT soll nach IFCC mit Zusatz von Pyridoxal-5-Phosphat (PLP) als Kofaktor durchgeführt werden. Beim Einsatz von Ringversuchsproben, die kein PLP enthielten, verfehlten vermehrt die Labore, die ohne diesen Zusatz messen, den Bewertungsbereich; erwartungsgemäß lagen ihre Werte zu niedrig.
Der Zusatz von PLP ist vor allem in pathologischen Patientenproben mit stark verminderter PLP-Konzentration, beispielsweise bei Vitamin-B6-Mangel oder Lebererkrankungen durchaus von klinischer Bedeutung [2]. Der Einsatz PLP-defizienter Ringversuchsproben kann somit Labore motivieren, den Transaminasentests PLP zuzusetzen, um falsch niedrige Werte in der Klinik zu vermeiden.
Fazit
Ringversuche können einen Beitrag dazu leisten, dass die Basislaborwerte von Patienten longitudinal über verschiedene Laboratorien hinweg vergleichbar sind – zum Beispiel für die digitale Nutzung in elektronischen Gesundheitsakten/-karten oder bei epidemiologischen Auswertungen. Hier hat sich insbesondere das Referenzmethodenwert-Konzept bewährt. Bei den Tests, die in Ringversuchen unterschiedliche Wertlagen liefern, ist zu prüfen, ob sich dieser Effekt auch in nativen Proben ergibt. INSTAND e. V. ist bestrebt, gemeinsam mit den Herstellern und den wissenschaftlichen Fachgesellschaften auch bei diesen Tests verfahrensunabhängige Resultate zu erzielen.
