Die Dermato-Onkologie – Fortsetzung einer Erfolgsgeschichte

Hautkrebs insgesamt ist mit fast drei Millionen neuen Fällen pro Jahr [1] die weltweit häufigste Krebserkrankung überhaupt. Dass dennoch in den jährlichen Berichten der WHO ebenso wie in den deutschen Krebsstatistiken regelmäßig Lunge und Darm sowie geschlechtsspezifisch Brust und Prostata auf den vordersten Rängen genannt werden [2, 3], liegt daran, dass die häufigsten Hautkrebsarten – Basalzell- und Plattenepithelkarzinome – sehr selten metastasieren und deshalb meist nicht mitgezählt werden.

Aber auch bei alleiniger Betrachtung rangierte das maligne Melanom in der Statistik des Robert Koch-Instituts für 2014 mit über 4% aller bösartigen Tumoren in Deutschland immerhin an fünfter Stelle bei Männern ebenso wie bei Frauen [3]. Jeweils gut 10.000 Männer und Frauen erkranken jährlich daran, was einer Inzidenz von jeweils knapp 20 pro 100.000 Einwohnern entspricht. Da rund 90% der Tumoren bei Diagnose höchstens ein Stadium III aufweisen, ist es aber nicht verwunderlich, dass die relative 5-Jahres-Überlebensrate des malignen Melanoms nach den Daten des Robert Koch-Instituts für 2014 für beide Geschlechter bei über 90% liegt [3].

Unmittelbar nach Einführung der ärztlichen Früherkennungsuntersuchung zum Hautkrebs 2008 stiegen die Neuerkrankungsraten sprunghaft an, was sicherlich keiner echten Zunahme des Krebsrisikos, sondern einer höheren Detektionsrate durch das Screening geschuldet ist [3]. Inwieweit die Früherkennung zu einer medizinischen Verbesserung geführt hat, ist noch nicht sicher zu beurteilen [4].

Auf jeden Fall ist die Dermato-Onkologie, insbesondere die Behandlung des malignen Melanoms, in den letzten Jahren zu einem Vorreiter bei der Entwicklung neuer onkologischer Therapien mit hohen Ansprechraten und signifikanten Vorteilen beim Langzeitüberleben geworden – eine Entwicklung, deren Dynamik weiter anhält und die der Grund dafür ist, dass im Abstand von zwei Jahren bereits wieder ein Schwerpunktheft von Trillium Krebsmedizin sich diesen Tumoren widmet. 

Die Liste der neu zugelassenen Therapien auf diesem Gebiet ist in der Tat eindrucksvoll (s. Abb. 1, S. 182). Überdies sind neue Indikationen hinzugekommen – vor allem die adjuvante Situation nach kompletter Resektion des nicht fernmetastasierten Melanoms, für die in nur einem Jahr (2018) drei neue Therapien zugelassen wurden (S. 178 ff.). Nach wie vor gibt es zwei große Gruppen von Therapieformen, die beim Melanom eingesetzt werden: 

• Inhibitoren der Serin/Threonin-Proteinkinase BRAF, die bei etwa jedem zweiten Melanom eine Mutation an der Position V600 aufweist, mit der Folge einer Daueraktivierung des MAPK/ERK-Signalwegs, die zur Entstehung der Tumoren beiträgt. Um die Wirkung zu verstärken und Nebenwirkungen zu vermindern, werden BRAF-Inhibitoren generell gemeinsam mit Inhibitoren der nachgeschalteten Kinase MEK eingesetzt. Während zur Therapie des fortgeschrittenen Melanoms mittlerweile drei solcher Kombinationen aus verschiedenen BRAF- und MEK-Inhibitoren zugelassen sind, ist es in der adjuvanten Situation bislang nur eine.

• Die beiden übrigen adjuvant beim Melanom anwendbaren Therapien sind Inhibitoren des Immuncheckpoint-Moleküls PD-1 (Programmed Cell Death 1). 

Ein Vergleich der drei Zulassungsstudien – der natürlich kein Ersatz für eine randomisierte Vergleichsstudie ist – lässt vermuten, dass die Wirksamkeit aller drei adjuvanten Therapien ungefähr in der gleichen Größenordnung liegt. 

Auch bei den weniger im Blickpunkt stehenden Hauttumoren hat sich etwas getan (s. S. 188 ff.): Beim sehr seltenen und aggressiven Merkelzellkarzinom sind mittlerweile der PD-L1-Inhibitor Avelumab und in den USA seit Ende 2018 auch der PD-1-Blocker Pembrolizumab zugelassen. Für den zweithäufigsten malignen Hauttumor, das kutane Plattenepithelkarzinom, wird noch im Jahr 2019 die Zulassung des PD-1-Antikörpers Cemi­plimab für die wenigen Patienten erwartet, die sich in fortgeschrittenen, nicht operablen bzw. metastasierten Stadien befinden. Kaum Fortschritte sind leider beim Uvea-Melanom zu verzeichnen, das zwar kein Hauttumor ist, aber wegen der mit dem kutanen Melanom vergleichbaren histologischen Abstammung hier ebenfalls behandelt wird.

Die Erfolge der Dermato-Onkologie in den letzten Jahren stimmen zuversichtlich, dass wir in Zukunft noch mehr und wirksamere Therapien mit einem kurativen Ansatz finden. Darüber hinaus ist es dringend erforderlich, prädiktive Biomarker zu entwickeln, die einen personalisierten Einsatz dieser Therapien ermöglichen – nicht zuletzt auch mit Blick auf die Kosten dieser Medikamente, die unsere Gesundheitssysteme sonst auf Dauer zu überfordern drohen (nicht nur bei den Hauttumoren).