Im Jahr 2016 verabschiedete der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) Eckpunkte für das zukünftige Screening auf Gebärmutterhalskrebs, die in der im Dezember 2017 publizierten S3-Leitlinie zur „Prävention des Zervixkarzinoms“ bestätigt werden. Damit wird die Rolle des Tests auf humane Papillomviren (HPV) bei der Früherkennung des Zervixkarzinoms und von dessen Vorstufen anerkannt und allen Frauen ab dem Alter von 35 Jahren künftig im Rahmen der entsprechenden Vorsorgeuntersuchungen im dreijährigen Abstand das Recht auf einen HPV-Test, kombiniert mit einer zytologischen Untersuchung, eingeräumt.
In Deutschland erkranken jedes Jahr ungefähr 4.700 Frauen an einem Zervixkarzinom, etwa ein Drittel von ihnen stirbt daran. Als wichtigster Risikofaktor wird eine persistierende Infektion mit HP-Viren angesehen. Eine Metaanalyse von vier randomisierten europäischen Studien belegt, dass ein HPV-Screening im Rahmen der Vorsorge einen um 60–70% besseren Schutz vor der Entstehung eines invasiven Zervixkarzinoms gewähren könnte [1].
Die Primärprävention durch HPV-Impfung stellt in Kombination mit regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen die beste Strategie gegen das Zervixkarzinom dar, so die Autoren der Leitlinie [2]. Zielsetzung der überarbeiteten Leitlinie war eine Neubewertung der Präventionsstrategien und die Klärung der Frage, wie die Sekundärprävention des Zervixkarzinoms evidenzbasiert verbessert werden
kann. Derzeit wird bei der Vorsorgeuntersuchung mithilfe des Papanicolaou-Tests nach atypischen Zellen gesucht. Die Aufnahme
des HPV-Tests in die Leitlinie unterstreicht die Bedeutung dieser Methode für das Screening und die Triage in der Nachbetreuung.
Die Leitlinie definiert aber auch klare Vorgaben für einen HPV-Test. Es sollen nur Testverfahren angewendet werden, die folgende Kriterien erfüllen [3, 4]:
1. Detektion der Hochrisiko-HPVTypen 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 und 68,
2. mindestens 90% der Sensitivität eines etablierten und validierten HPV-Tests für CIN2+ und
3. mindestens 98% der Spezifität eines etablierten und validierten HPV-Tests für CIN2+. Der Anteil positiver Ergebnisse bei zytologisch negativen Frauen einer Population soll nicht größer sein als der von validierten und etablierten HPV-Tests.
4. Die Inter- und Intra-Labor-Reproduzierbarkeit (durchgeführt von verschiedenen Personen und auf unterschiedlichen Geräten) sollte mindestens 90% betragen.
HPV-Tests, die diese Kriterien nicht erfüllen, sollten nicht im populationsbasierten Screening angewendet werden. Dies gilt vor allem auch für hauseigene HPV-Tests, die weder den ISO-Standard 9001 erfüllen noch qualitätsgesichert unter standardisierten Bedingungen hergestellt werden oder klinisch validiert oder qualitätsgeprüft sind. Nur sieben der aktuell auf dem Markt befindlichen Tests halten laut Leitlinie diese Kriterien ein.
Zur Minderung einer Übertherapie von gesunden Frauen empfiehlt die S3-Leitlinie folgende Triage beim zytologischen Primärscreening:
- Bei Pap II-p (ASC-US) sollte innerhalb von sechs Monaten ein HPV- oder kann ein p16/Ki-67-Test durchgeführt werden.
- Das Gleiche gilt beim Stadium Pap IIID1 (LSIL).
- Bei Pap IIID-p, -g, -x (ASC-H, AGC) kann innerhalb von drei Monaten ein
HPV- oder ein p16/Ki-67-Test durchgeführt werden.
- Bei Pap IID2 und höher sollte eine kolposkopische Untersuchung erfolgen.
Auch zur Minderung von Überdiagnostik bei einer HPV-Testung wurde als Orientierungshilfe eine Triage entwickelt:
- Ein positiver HPV Befund sollte zytologisch abgeklärt werden.
- Ein positiver HPV Befund kann mit einem p16/Ki-67-Test abgeklärt werden.
- Ein positiver HPV-Test mit den Hochrisiko-Virustypen 16 oder 18 sollte kolposkopisch abgeklärt werden.
Als einziger Biomarker zum Einsatz zur Minderung von Überdiagnostik bei auffälligen Befunden (sowohl Zytologie als auch HPV) in der Triage wird in diesem Zusammenhang in der Leitlinie der p16/Ki-67-Test CINtec PLUS erwähnt. Damit auch Frauen, die auf die Einladung zur regelmäßigen Zervixkarzinom-Vorsorge nicht reagieren, an der Vorsorge partizipieren können, wird außerdem die Möglichkeit einer Testung per Selbstabstrich vorgeschlagen.
Literatur
