In die Therapie des metastasierten Urothelkarzinoms ist in den vergangenen Jahren Bewegung gekommen: In Europa sind mittlerweile drei Immuncheckpoint-Inhibitoren zur Therapie von Patienten mit vorbehandelten oder mit nicht für eine platinhaltige Chemotherapie geeigneten Tumoren zugelassen. Im Augenblick sieht es nicht so aus, als ob der Expressionsstatus des Checkpoint-Liganden PD-L1 bei der Indikationsstellung eine Rolle spielen würde.
Die Zulassung des PD-1-Antikörpers Pembrolizumab (Keytruda®) basiert auf einer Phase-III-Studie, in der der Inhibitor bei mit Platin vorbehandelten Patienten randomisiert mit einer Zweitlinien-Chemotherapie (ein Taxan oder Vinflunin) verglichen wurde und gegenüber dieser deutlich die Überlebensraten nach einem Jahr (44,4% vs. 30,2%) sowie nach 18 Monaten (36,1% vs. 20,5%) erhöhen konnte. Die Daten zu Sicherheit und Verträglichkeit begünstigen Pembrolizumab ebenfalls gegenüber einer Zweit- oder Drittlinien-Chemotherapie, so Jonathan Rosenberg, New York; späte Autoimmun-Nebenwirkungen sind selten, können allerdings auch noch mehr als ein Jahr nach Beginn der Behandlung auftreten. Ähnliche Ergebnisse zeigte die IMvigor211-Studie, in der der PD-L1-Antikörper Atezolizumab mit einer Taxan- oder Vinflunin-Chemotherapie verglichen wurde; mit Überlebensraten von 39% versus 32% nach zwölf Monaten war der Unterschied gerade signifikant (Hazard Ratio 0,85; p = 0,038); diese Signifikanz ging bei Beschränkung auf die Patienten mit hoher PD-L1-Expression (IC2/3-Population) wieder verloren.
Der derzeitige Therapiealgorithmus für das fortgeschrittene Urothelkarzinom, so Rosenberg, sieht für die Erstlinie eine Cisplatin-Kombination vor; Patienten, die dafür nicht infrage kommen, können Pembrolizumab oder Atezolizumab erhalten. Patienten, die nach einer Cisplatin-Therapie oder innerhalb eines Jahres nach einer perioperativen Chemotherapie rezidiviert sind, können mit Pembrolizumab, Atezolizumab und Nivolumab behandelt werden, wobei es zu Pembrolizumab als einzigem Checkpoint-Inhibitor in dieser Indikation Level-1-Evidenz gibt. Taxane und Vinflunin sind mittlerweile als Folgetherapien nach Versagen einer Immuntherapie indiziert.
Die Daten für die Rolle der PD-L1-Expression auf Tumor- und/oder Immunzellen im Tumorgewebe sind bislang widersprüchlich, und zwar sowohl in der Zweit- wie auch in der Erstlinie. Rosenberg empfiehlt deshalb zum gegenwärtigen Zeitpunkt keine Testung des PD-L1-Expressionsstatus außerhalb von klinischen Studien.
Die Behandlung mit Checkpoint-Inhibitoren ist im Allgemeinen gut verträglich; immun-vermittelte Nebenwirkungen treten meist früh im Therapieverlauf auf, können aber in Einzelfällen auch noch mehr als ein Jahr nach Start der Behandlung vorkommen. Das frühe Erkennen solcher unerwünschten Ereignisse kann die Morbidität verringern.
Josef Gulden
Satellitensymposium „Embarking on a New Era for Bladder Cancer Patients“ beim ESMO-Kongress am 11.09.2017 in Madrid, unterstützt von MSD Oncology.
