Die Therapielandschaft beim Multiplen Myelom hat sich in den letzten Jahren enorm entwickelt. Neben Immunmodulatoren (z. B. Lenalidomid) und Proteasom-Inhibitoren (z. B. Bortezomib) stehen heute auch monoklonale Antikörper wie der Anti-CD38-Antikörper Daratumumab zur Verfügung. Die Zugabe von Daratumumab zu Lenalidomid bzw. zu Bortezomib (jeweils in Kombination mit Dexamethason) verlängerte das progressionsfreie Überleben und verbesserte die Ansprechraten bei Patienten mit Multiplem Myelom in der Rezidivsituation; zudem erreichten mehr Patienten MRD-Negativität [1, 2].
Ein Ziel bei der Therapie des Multiplen Myeloms besteht darin, eine möglichst tiefe und damit langanhaltende Remission, am besten sogar ein Verschwinden der minimalen Resterkrankung (MRD-Negativität) zu erreichen, erklärte Prof. Hartmut Goldschmidt, Heidelberg. Dabei gewinnen zielgerichtete Therapieansätze zunehmend an Bedeutung. Seit April 2017 ist der Anti-CD38-Antikörper Daratumumab (Darzalex®) als Kombinationstherapie entweder mit dem Immunmodulator Lenalidomid und dem Glukokortikoid Dexamethason (DRd) oder mit dem Proteasom-Inhibitor Bortezomib (Velcade®) und Dexamethason (DVd) für die Behandlung erwachsener Patienten mit Multiplem Myelom zugelassen, die bereits mindestens eine Vortherapie hatten. Zudem kann der Antikörper auch als Monotherapie eingesetzt werden, sofern die Patienten zuvor einen Proteasom-Inhibitor und einen Immunmodulator erhalten haben. Grundlage für die Zulassung der Kombinationstherapien waren die beiden Phase-III-Studien POLLUX und CASTOR.
POLLUX: DRd überlegen bei PFS und Ansprechen
Die POLLUX-Studie [1] verglich die Wirksamkeit der Triple-Kombination Daratumumab/Lenalidomid/Dexamethason (DRd) mit der Zweifach-Kombination ohne den Antikörper (Rd). Das progressionsfreie Überleben (PFS) konnte durch die Zugabe von Daratumumab zu Rd signifikant verbessert werden: Die Patienten erreichten unter der Dreier-Kombination mit 68% eine signifikant höhere 24-Monats-Rate als unter Rd mit 41% (Hazard Ratio 0,41; p < 0,0001). Es gebe Hinweise dafür, dass sich das verlängerte PFS auch in einem verlängerten Gesamtüberleben ausdrücken könnte, die Daten müssten allerdings noch reifen, kommentierte Prof. Wolfgang Knauf, Frankfurt. Zudem überzeugte der Antikörper als Kombinationspartner im Hinblick auf die Ansprechraten: Sie betrugen mit dem DRd-Regime 93% gegenüber 76% unter Rd. Die hohen Ansprechraten spiegelten sich auch in der Tiefe der Remissionen wider: So konnte mit DRd jeder vierte Patient MRD-negativ werden (26 % vs. 6% mit Rd; p < 0,000001; [1]). Die Sensitivität beim MRD-Nachweis lag dabei bei 10-5.
CASTOR: PFS mit DVd mehr als verdoppelt
Auch die Patienten in der CASTOR-Studie [2] profitierten von der Zugabe von Daratumumab zu Bortezomib und Dexamethason (DVd): Das mediane PFS stieg damit von 7,2 Monaten unter Vd auf 16,7 Monate unter der Dreier-Kombination (HR 0,31). Auch die Ansprechraten waren in der Gruppe mit dem Antikörper höher (84% vs. 63%, p < 0,0001), und viermal mehr Patienten wurden unter DVd MRD-negativ (12% vs. 3%; [2]).
Selbst bei einer Progression nach zwei Zyklen VCD (Bortezomib/Cyclophosphamid/Dexamethason) könnten Patienten vom DVd-Regime profitieren, wie Dr. Hans Salwender, Hamburg, am Beispiel eines Patienten mit Nierenversagen demonstrierte: Es kam zu einem Abfall der Leichtketten und einem Rückgang der Zahl der Dialysetage. In diesem Fall hatte er das CASTOR-Regime gewählt und nicht die Substanzklasse gewechselt, weil Bortezomib bei eingeschränkter Nierenfunktion Vorteile biete.
Susanne Pickl
