Die adjuvante Therapie hirneigener Tumoren

Aufgrund des infiltrativen Wachstums ist bei Gliomen vom WHO-Grad II–IV eine komplette Resektion nicht möglich. Daher ergibt sich die Notwendigkeit einer adjuvanten Therapie der verbliebenen Tumoranteile. Hierzu stehen als adjuvante Verfahren Strahlentherapie und Chemotherapie (im Wesentlichen mit Alkylanzien) zur Verfügung. Die Therapieempfehlungen sind abhängig von der neuropathologischen Diagnose, dem molekularen Subtyp des Tumors sowie dem Alter und dem klinischen Zustand des Patienten.

Die adjuvante Therapie des Glioblastoms (WHO-Grad IV)

Der aktuelle Goldstandard in der primären Therapie des Glioblastoms wurde 2006 von R. Stupp et al. definiert. In einer multizentrischen EORTC-Studie wiesen sie einen Überlebensvorteil durch die kombinierte Radiochemotherapie mit Temozolomid (TMZ) mit anschließender TMZ-Chemotherapie im Vergleich zur alleinigen Strahlentherapie nach [1]. Nach der operativen Resektion wird eine etwa sechswöchige kombinierte Radiochemotherapie durchgeführt, an die sich nochmals sechs Zyklen TMZ anschließen (Abb. 1). MRT-Kontrollen (72 Stunden postoperativ, sechs Wochen nach Abschluss der Radiatio, dann alle drei Monate) überwachen das Therapieansprechen. Als wichtiger prädiktiver Marker für dieses Ansprechen konnte die Methylierung des Promotors des Gens für die O6-Methylguanin-Methyltransferase (MGMT) identifiziert werden [2]. MGMT ist ein Reparaturenzym, das durch Alkylanzien ausgelöste DNA-Schäden reparieren kann. Durch die Methylierung des Promotors wird die Synthese des Reparaturenzyms ausgeschaltet, sodass es zu einem besseren Therapieansprechen bei alkylierender Chemotherapie kommt.
Eine besondere Stellung nach Erstdia­gnose eines Glioblastoms nehmen ältere Patienten ein. So konnte eine Studie nachweisen, dass bei Patienten > 65 Jahren mit positivem MGMT-Methylierungsstatus eine alleinige TMZ-Therapie einer Strahlentherapie nicht unterlegen ist, während bei Patienten ohne MGMT-Methylierung nicht auf eine Bestrahlung verzichtet werden kann (Abb. 2, [3]). Allerdings sind die Gesamtüberlebenszeiten in dieser Studie dramatisch schlechter als in der Stupp-Studie.

Die adjuvante Therapie anaplastischer Gliome (WHO-Grad III)

Anaplastische Gliome werden neuropathologisch weiter unterteilt in Oligodendrogliome und Astrozytome [4]. Für erstere konnte ein besseres Therapieansprechen und ein längeres medianes Überleben nachgewiesen werden [5]. 2009 zeigte eine multizentrische Studie, dass Strahlentherapie verglichen mit einer Chemotherapie mit TMZ oder PCV (Procarbazin, Carmustin, Vincristin) in der Primärtherapie anaplastischer Gliome gleichwertig ist [6], was eine individuelle Therapieplanung ermöglichte. Aktuelle Studien unterstreichen allerdings die Sonderstellung der oligodendroglial differenzierten Tumoren. Die Mehrzahl dieser Tumoren weißt einen „Loss of Heterozygosity“ der Chromosomen-Abschnitte 1p/19q auf , was mit einer besonders günstigen Prognose verbunden ist.
Eine Langzeit-Überlebensanalyse mit über zwölf Jahren Beobachtungszeit bestätigte nicht nur das bessere Therapieansprechen von Patienten mit oligodendroglialen Tumoren, sondern zeigte einen signifikanten Benefit dieser Patienten nach PCV-Chemotherapie mit nachfolgender Strahlentherapie verglichen mit alleiniger Strahlentherapie (Abb. 3, [5]). Die Ergebnisse dieser Studie legen demnach eine sequenzielle Chemoradiotherapie als Primärtherapie bei Patienten mit anaplastischen oligodendroglial differenzierten Tumoren nahe.