Erhaltungstherapie beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom

Am 9. August 2011, also beinahe zwei Jahre nach Beginn, wurde der
32. Zyklus Pemetrexed verabreicht. Die Kreatinin-Clearance war nun allerdings auf 45 ml/min gesunken, bei einem Serum-Kreatinin-Wert von 1,34 mg/dl. Der letzte Zyklus Pemetrexed wurde nach mehr als vier Jahren am 24. Oktober 2013 gegeben; vier Monate vorher hatte sich im CT eine anhaltend gute Rückbildung gezeigt (Abb. 2). Der Karnofsky-Index lag nun wieder bei 60, die Patientin benötigte einige Hilfestellung, war aber in den meisten Bereichen selbständig. Als Ko-Therapie hatte sie während des gesamten Zeitraums lediglich eine Atemtherapie mit Krankengymnastik zur Kontrolle von Husten, Atemnot etc. erhalten sowie – da wir in einem anthroposophisch ausgerichteten Zentrum arbeiten – eine Misteltherapie. Die Patientin wurde mehrfach im Rahmen von pneumonischen Infekten stationär behandelt, ansonsten war sie stabil in befriedigendem Allgemeinzustand und lebte und versorgte sich allein zu Hause. Im Frühjahr 2014 kam es zu einem Progress, der eine erneute Therapie als Drittlinientherapie (Docetaxel) notwendig machte.

Diskussion

Patienten mit einem fortgeschrittenen Stadium (IIIB oder IV) eines NSCLC profitieren von einer First-line-Chemotherapie, die meist als Doublette gegeben wird, mit einer medianen Überlebensverlängerung von etwa zwei Monaten und einer klinisch relevanten Reduktion der führenden Symptome – das zeigte  bereits in den 1990er-Jahren eine Metaanalyse von 52 randomisierten Studien [2]. Eine Platin-Komponente in der Chemotherapie war dabei obligat, ob die zweite Substanz ein Taxan oder Gemcitabin war, spielte keine Rolle [3]. Etwas später allerdings zeigte sich dann, dass bei Nicht-Plattenepithelkarzinomen der Antimetabolit Pemetrexed dem Gemcitabin als Partner des Platinsalzes mit einer hochsignifikanten Verlängerung des Gesamtüberlebens von 10,4 auf 11,8 Monate überlegen ist [4]. Das war die Basis für den Einsatz von Cisplatin/Pemetrexed bei unserer Patientin, die vorher keine Chemotherapie erhalten hatte, sondern im Rahmen einer klinischen Studie auf Erlotinib/Bevacizumab nicht angesprochen hatte.
Nach Ende einer solchen Erstlinientherapie stellt sich grundsätzlich die Frage, ob man einen Progress abwartet und dann eine Zweitlinientherapie gibt. Hier sind bei nicht mit Pemetrexed vorbehandelten Patienten Docetaxel und Pemetrexed hinsichtlich des Überlebensvorteil gleichwertig [5, 6]. Eine Alternative bei Patienten, die nach vier Zyklen Chemotherapie nicht progredient waren, ist eine Erhaltungstherapie mit Pemetrexed, entweder als „Switch“-Erhaltung nach nicht Pemetrexed-haltiger Chemotherapie oder als Fortführung nach Pemetrexed-haltiger Erstlinienbehandlung (z. B. [7]). Letzteres hat in der PARAMOUNT-Studie progressionsfreies und Gesamtüberleben gegenüber einer rein palliativen Therapie signifikant verlängert [8] und war in allen untersuchten Subgruppen gleich wirksam [9].
Die persönliche Erfahrung zeigt, dass großzellige Karzinome und Tumoren mit bronchoalveolärem Wachstumsmuster besonders gut auf dieses Erhaltungstherapie ansprechen. Diese Erfahrung bestärkte uns darin, dem Wunsch unserer Patientin nach einer Fortführung der Therapie nach Ende der Cisplatin/Pemetrexed-Behandlung nachzukommen. Das Ergebnis übertraf unsere Erwartungen bei Weitem und zeigt, dass die in klinischen Studien erzielten Medianwerte in Einzelfällen weit übertroffen werden können: In der PARAMOUNT-Studie hatten die Patienten median 7,9 Zyklen Pemetrexed erhalten und hatten median 3,9 Monate lang progressionsfrei und insgesamt 13,9 Monate lang überlebt [8]. Unsere Patientin hatte 47 Zyklen Pemetrexed bekommen und war darunter vom 20.05.09-24.10.2013 jahrelang progressionsfrei gewesen.

Fazit

Die beschriebene Kasuistik zeigt, dass auch in Zeiten der zielgerichteten Therapien klassische Zytostatika noch längst nicht ausgedient haben. Die Patientin mit Nicht-Plattenepithelkarzinom der Lunge mit bronchoalveolärem Wachstum, die unter einer Kombination aus EGF-Rezeptor-Inhibitor und anti-angiogenetischem Antikörper progredient gewesen war, sprach auf die Kombination aus Cisplatin und Pemetrexed bereits nach zwei Zyklen an, sodass diese Therapie leitliniengemäß über die vollen sechs Zyklen fortgeführt werden konnte – bei sehr guter Verträglichkeit. Dieses gute Ansprechen, die hervorragende Verträglichkeit und die vorteilhafte Histologie erleichterte auch die Entscheidung für die Fortführung der Pemetrexed-Behandlung als Erhaltungstherapie, die durch das Ergebnis in vollem Umfang gerechtfertigt wurde.

Literatur

1. www.dgho-onkopedia.de/de/
onkopedia/leitlinien/lungenkarzinom-nicht-kleinzellig-
nsclc#zweitlinientherapie
2. Stewart LA et al. Br Med J 1995; 311: 899-909.
3. Schiller JH et al. N Engl J Med 2002; 346: 92-9.
4. Scagliotti GV et al. J Clin Oncol 2008;
26: 3543-51.
5. Shepherd FA et al. J Clin Oncol 2000;
18: 2095-103.
6. Hanna N et al. J Clin Oncol 2004; 22: 1589-97.
7. Socinski MA et al. Chest 2013;
 143 (Suppl 5): e341S-68S.
8. Paz-Ares LG et al. J Clin Oncol 2013;
 31: 2895-902.
9. Reck M et al. J Thorac Oncol 2014; 9: 205-13.