MRE-Screening im Krankenhaus

Mit großer Regelmäßigkeit berichtet die Tagespresse über hohe Zahlen von Krankenhausinfektionen, denen Patienten in der BRD jährlich ausgesetzt sind. Hierzu muss man wissen, dass es sich im Regelfall lediglich um Schätzungen handelt, über deren Höhe sich selbst Fachleute entzweien.
Ein kürzlich im Deutschen Ärzteblatt erschienener Artikel („Dilemma mit Begriffen und Fakten“) beziffert das Risiko für eine nosokomiale Infektion bei einer Krankenhausbehandlung auf Basis von geschätzten Zahlen weniger pessimistisch^[1]: Bei geschätzten 19 Millionen stationären Behandlungen in der BRD liegt das Risiko für eine nosokomiale Infektion bei etwa 3%, für eine vermeidbare nosokomiale Infektion bei etwa 1% (also ca. 1/3) und für eine vermeidbare Infektion mit einem multiresistenten Erreger bei 0,05%. Für ein größeres Krankenhaus mit 900 Betten und ca. 37.000 stationären Fällen pro Jahr bedeutet dies, dass dort nur 18 Infektionen mit multiresistenten Erregern auftreten sollten – die bei optimalem Hygienemanagement vermieden werden könnten.
Trotz dieser nicht sehr hohen Zahlen ist unbestritten, dass die Anzahl an Infektionen insbesondere mit multiresistenten gramnegativen Erregern (MRGN) in deutschen Krankenhäusern – und auch weltweit – in den letzten Jahren deutlich zugenommen hat. Grundlage für die Bewertung des Risikos einer Verbreitung im Krankenhaus bietet der sogenannte Reproduktionsindex eines Erregers, der sich auf Basis von Untersuchungen im Rahmen von Ausbruchsgeschehen berechnen lässt. Er gibt an, mit wie vielen Sekundärfällen bei Vorliegen eines Indexfalles gerechnet werden muss. Liegt der Wert über 1, so kommt also auf einen Indexfall mehr als ein Sekundärfall, sodass eine stetige Zunahme von Krankenhausinfektionen zu befürchten ist. Bei Werten unter 1 kann dagegen aus epidemiologischer Sicht mit einer Selbstlimitierung des Ausbreitungsprozesses gerechnet werden.
Bei hochkontagiösen Infektionserregern wie der Influenza (aerogene Übertragung) kommen auf einen Indexfall bis zu sechs, beim Ebola-Virus ein bis drei Sekundärfälle. Bei Bakterien, die durch Kontaktübertragung verbreitet werden, liegt der Reproduktionsindex häufig unter 1. Werte zwischen 1 und 2 findet man aber zum Beispiel bei Staphylokokken und Klebsiellen, Acinetobacter und Pseudomonas, die deshalb zu Recht gefürchtet sind.
Die Ursachen für einen Reproduktionsindex von über 1 bei diesen Bakterien­spezies können nur vermutet werden: Möglicherweise spielt bei der leichteren Übertragbarkeit eine erhöhte Umwelt-Tenazität eine Rolle, sodass eine Übertragung über unbelebte, unzureichend aufbereitete Flächen im Vordergrund steht.

Bedenkliche Entwicklung

In deutschen Krankenhäusern – und hier insbesondere auf Intensivstationen – ist in den letzten drei Jahren ein neuer Trend zu beobachten^{[2, 3]}: Laut KISS-Daten wurden 2013/14 erstmals mehr Nachweise von MRGN gemeldet als von MRSA (1,62% 3MRGN/4MRGN versus 1,45% MRSA in Screening- und klinischen Abstrichmaterialien). Aus dem Nationalen Referenz­zentrum für die Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) wurde berichtet, dass MRGN inzwischen dreimal so viele nosokomiale Infektionen in Krankenhäusern  verursachen wie MRSA.
Diese Zahlen sind bedenklich, denn während bei MRSA-Infektionen in der Regel immer noch bis zu fünf wirksame Antibiotika für die Behandlung zur Verfügung stehen, reduziert sich bei einem klinischen Isolat eines 4MRGN die Auswahl erheblich.
In manchen Fällen bleibt nur noch Colistin als Ultima Ratio, wobei auch in Deutschland bereits Escherichia coli- und Klebsiella-Stämme mit Plasmid-codierter Colistin-Resistenz nachgewiesen wurden.  Colistin ist ein seit 1959 bekanntes Antibio­tikum aus der Gruppe der Polymyxine, welches aufgrund seiner Toxizität (Nephrotoxizität) vor allem zur lokalen und inhalativen Therapie angewendet wurde. Seit 2012 steht es in der BRD als parenterale, sys­temische Applikation zur Verfügung, weil es Wirkung gegenüber hochresistenten Erregern mit Expression von Carbapenemasen vom Typ Serin-Carbapenemase (Oxa48, KPC) oder Metallo-β-Lactamasen (Typ NDM, VIM) zeigt.
Die eingeschränkten Therapieoptionen bei MRGN sind in erster Linie auch Grund dafür, dass bei ihrem Nachweis aus klinischen Abstrichen oft verspätet mit einer optimalen Therapie behandelt wird. Dies führt zumindest bei schweren Infektionen (Sepsis, Pneumonie) dazu, dass bei Patienten mit klinischen MRGN-Nachweisen die Mortalität häufig gegenüber Infektionen mit sensiblen Stämmen erhöht ist. Im Hinblick auf die Virulenzprofile gleichen sich MRGN und sensible Stämme im Regelfall.

Screening im Krankenhaus

Da insbesondere Infektionen mit hochresistenten gramnegativen Bakterien bei schwer kranken Patienten ein erhöhtes Morbiditäts- und vor allem auch Mortalitätspotenzial aufweisen, ist ein Screening auf Intensivstationen durchaus sinnvoll. Sys­tematische Erhebungen ergaben, dass die meisten Fälle von außerhalb mitgebracht wurden. Daraus lässt sich die Empfehlung für ein gezieltes Aufnahmescreening bei Risikogruppen ableiten. Neben Einweisungen aus Alters- und Pflegeheimen stehen heute vor allem auch ausländische Patienten im Fokus.
Im internationalen Vergleich liegt Deutschland – zumindest was die Verbreitung von pan-resistenten Erregern betrifft – noch auf einem der besseren Plätze, wobei allerdings ein deutliches Nord-Süd-Gefälle mit großen regionalen Unterschieden zu beobachten ist^[4]. So liegt laut WHO-Angaben der Anteil an invasiven 4MRGN-Klebsiella-Nachweisen bei Krankenhauspatienten bei 0,2%, in Italien dagegen bei 26,7% und in Griechenland bei 68,2%. Diese beiden Länder fielen in der Vergangenheit durch einen besonders großzügigen Einsatz von Antibiotika auf.
Auch aus dem Nahen Osten und Vorder­asien werden hohe Raten – und große Unterschiede – berichtet (z. B. im Libanon 8,8%, in Pakistan 20,8%, im Iran 54%)^[5]. Hier, wie auch in den Ländern Nordafrikas besteht allerdings das Problem, dass es im Regelfall keine nationale Surveillance von hochresistenten Erregern gibt. Die vorliegenden Daten stammen meist aus kleinen Krankenhausstudien mit hoch­selektiertem Patientengut.
Aktuelle Brisanz erhält das Thema MRGN-Screening durch die vermehrte Aufnahme von Kriegsopfern und Flüchtlingen. Eine Screening-Studie der Charité an lybischen Kriegsverletzten mit Krankenhaushistorie erbrachte knapp 3% Carbapenemase-Bildner und über 17% ESBL-Bildner^[6], und bei unbegleiteten jugendlichen Flüchtlingen in Frankfurt wurde sogar ein MRGN-Anteil von 35% gefunden^[7]. In einer eigenen Untersuchung zum risikoadaptierten MRGN-Screening erhielten wir bei Flüchtlingen aus dem Irak eine Nachweisrate von 38% ;  bei Patienten mit MRGN-Anamnese lag sie bei 100%.

Schlussfolgerungen

In der Zusammenschau der bislang vorliegenden Daten und Empfehlungen ergibt sich folgendes Bild: Ein generelles Screening auf MRGN macht zurzeit aufgrund der niedrigen Inzidenzen wenig Sinn. Auf Basis der KISS-Daten ist allerdings ein Screening von Intensivpatienten vor dem Hintergrund eines erhöhten Morbiditäts­risikos bei Schwerkranken empfehlenswert. Dies trifft wahrscheinlich auch auf andere Risikogruppen wie Transplantierte oder hämato-onkologische Patienten zu, doch liegen hierzu nicht genügend Erfahrungen vor. In der eigenen Klinik erheben wir deshalb zurzeit entsprechende Daten, um die Risiken für diese Patienten abschätzen zu können.
Ebenso verhält es sich mit Risikoschwangeren, bei denen die Wahrscheinlichkeit für die Versorgung des Kindes auf einer neonatologischen Intensivstation erhöht ist. Wie schon in den Empfehlungen der KRINKO ausgeführt ist auch ein MRGN-Screening für Patienten, die in einem ausländischen Krankenhaus versorgt wurden und in der BRD verlegt werden, sinnvoll. Inwieweit ein Screening bei Flüchtlingen aus Herkunftsländern mit hoher MRGN-Inzidenz sinnvoll ist, müssen erst noch differenziertere Studien zeigen.