Neue Kriterien für ein altes Problem

In der neuen Sepsisdefinition von 2016 sind die bisher verwendeten Stadien SIRS und schwere Sepsis nicht mehr enthalten. Entscheidendes Kriterium ist die Organdysfunktion, die als Folge einer fehlregulierten Immunantwort auf eine Infektion auftritt. Im Sinne dieser Definition werden derzeit eingesetzte und künftige Biomarker der Entzündung, Organfunktion und Hämostase kritisch bewertet.

Steigende Mortalität und steigende Kos­ten machen die Sepsis zu einem immer drängenderen Problem in Deutschland. Bereits jeder dritte Todesfall geht auf eine Sepsis zurück. Das sind täglich mehr als 150 Fälle – doppelt so viele wie vor zehn Jahren. Damit führt diese Krankheit häufiger zum Tode als Schlaganfall oder weit verbreitete Krebsformen (Brust, Darm, Lunge). Angesichts dieser enormen medizinischen Bedeutung sollte man meinen, dass es klare und klinisch relevante Kriterien für die Diagnosestellung einer Sepsis gibt. Doch das war bislang nicht unbedingt der Fall.

Zu empfindlich, zu unspezifisch
Bereits 1991, also vor genau 25 Jahren entwickelte eine von US-amerikanischen Fachgesellschaften initiierte Konsensus-Konferenz die erste Sepsisdefinition^[1], die auf der damals vorherrschenden Ansicht basierte, dass dieses Krankheitsbild aus einer systemischen Entzündungsantwort auf eine Infektion entsteht (SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome). Als Kriterien wurden abnorme Körpertemperatur (> 38 °C oder < 36 °C), Pulsfrequenz > 90/Min., Atemfrequenz > 20/Min. oder PaCO2 < 32 mm Hg sowie abnorme Leuko­zytenzahlen (> 12.000/µl oder < 4.000/µl oder mehr als 10% unreife Zellen) definiert. Wenn mindestens zwei davon erfüllt waren, sollte ein SIRS diagnostiziert und die Alarmglocke geläutet werden.
In den folgenden zehn Jahren wurde diese Auffassung kritisch hinterfragt, und 2001 kam eine Konferenz amerikanischer und europäischer Fachleute zu dem Schluss, das pathophysiologische Konzept sei zwar grundsätzlich richtig und nützlich, aber die diagnostischen Kriterien für SIRS seien zu empfindlich und zu unspezifisch, sodass ihr klinischer Wert in Zweifel gezogen wurde^[2]. Es sollte aber nochmals 15 Jahre dauern, bis die Definition der Sepsis von einem internationalen Konsortium neu gefasst wurde^[3].

Tabelle 1: Die neue Definition der Sepsis vom Februar 2016

 
Definition 2016
Am 23. Februar 2016 publizierte ein internationales Autorenteam, darunter auch der Intensivmediziner Prof. Michael Bauer von der Universität Jena, die dritte Fassung der Konsensus-Definitionen für Sepsis und septischen Schock, abgekürzt „Sepsis-3“. Der Begriff SIRS wurde nun endgültig fallen gelassen, und zudem entfernte das Konsortium aus der bisher verwendeten Stadieneinteilung auch die „schwere Sepsis“, da sie zu viele Überschneidungen mit dem septischen Schock aufwies. Somit unterscheidet man nach der Konsensusdefinition nur noch Sepsis und septischen Schock. Grundlage dieser Neudefinition waren Expertenmeetings (Delphi-Prozess), die Analyse von über 1,3 Mio. elektronischen Krankenakten sowie eine Abstimmung mit 31 Fachgesellschaften aus fünf Kontinenten.
Tab. 1 fasst die wesentlichen Neuerungen zusammen. Zentrales Kriterium ist demnach die Organdysfunktion, die über den sogenannten SOFA-Score (Sequential Organ Failure Assessment) quantifiziert wird (Tab. 2). Er bewertet die Funktion verschiedener Organsysteme semiquantitativ: Steigt der Wert im klinischen Verlauf um mehr als zwei Punkte an, so liegt eine Sepsis vor. Die Krankenhaussterblichkeit beträgt dann bereits über 10%. Sowohl die Aufenthaltsdauer in der Intensivstation als auch die Mortalität korrelieren mit der Höhe des Scores. Ab 13 bis 14 Punkten übersteigt die Mortalität die 50%-Grenze.
Der „septische Schock“ ist durch tiefgreifende zirkulatorische, zelluläre und metabolische Störungen sowie eine Mortalität von mehr als 40% gekennzeichnet. Schockpatienten werden aufgrund von zwei sehr einfachen Kriterien definiert: Serumlaktat-Spiegel über 2 mmol/l und Notwendigkeit, Vasopressin zu verabreichen, um einen mittleren arteriellen Druck über 65 mm Hg zu halten. Für den Einsatz in Einrichtungen ohne technische Möglichkeiten entwickelte die Gruppe zusätzlich den qSOFA-Score (q steht für quick), der nur auf klinischen Merkmalen basiert (Kriterien siehe Tab. 1). Ein qSOFA-Score >2 spricht für einen verlängerten Aufenthalt in der ICU und erhöhte Mortalität.
In der ROC-Analyse¹ schnitt der SOFA-Score deutlich besser ab als die bisherigen SIRS-Kriterien. Bei Intensivpatienten erzielten die SOFA-Kriterien einen Wert von 0,74 gegenüber 0,64 nach der alten Definition. Bei Patienten außerhalb von Intensivstationen schnitt der vereinfachte qSOFA-Score mit einer AUC von 0,81 etwas besser ab als SOFA-Kriterien (AUC 0,79) und die SIRS-Kriterien (AUC 0,76).

Erreger und Immunsystem
Unverändert bleibt in der neuen Definition das zentrale Krankheitskonzept, wonach die Sepsis durch eine Infektion „ge­triggert“ wird. Diese tritt häufig als Komplika­tion nach Verletzungen oder chirurgischen Eingriffen auf, doch auch vermeintlich banale Infektionen können zur Sepsis führen. Zu mikrobiologischen Themen wie Erregernachweis, Resistenz­bestimmung oder antibiotische Therapie macht die Arbeitsgruppe keine detaillierten Aussagen. Wer hier nach Empfehlungen sucht, sollte die derzeit gültige internationale SCC-Leitlinie aus dem Jahr 2012^[4] zurate ziehen, da die entsprechende deutsche Leitlinie von 2010^[5] Anfang 2016 abgelaufen ist.
Von einer Sepsis im engeren Sinne spricht man, wenn Erreger, meistens Bakterien, seltener Viren, Parasiten oder Pilze, im Blut nachweisbar sind. Leider ist dieser Nachweis mit heutigen mikrobiologischen Methoden nicht für alle Erreger zuverlässig und schnell zu führen; oft wird er erst nach mehrtägiger Anzucht positiv oder fällt trotz eindeutiger Zeichen der Infektion negativ aus, zum Beispiel wegen einer antibiotischen Vorbehandlung oder unsachgemäßer Material­entnahme. Dann entscheidet die Klinik – mit oder ohne Einsatz von Biomarkern.

Tabelle 2: Der überarbeitete Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment Score (SOFA-Score)^[1]

¹_{ROC = Receiver-Operating-Charakteristic. Man bestimmt für diese statis­tische Kennzahl die Sensitivitäten und Spezifitäten bei verschiedenen Entscheidungsgrenzen und berechnet die Fläche unter einer gekrümmten Kurve (AUC = Area Under the Curve). Bei einer AUC von 0,5 trennt der Test überhaupt nicht zwischen den beiden betrachteten Zuständen (hier Sepsis versus keine Sepsis); je näher die AUC an 1 liegt, desto höher ist die Treffsicherheit.}

Fortsetzung