Labordiagnostik

Serumprotein-Elektrophorese (SPE) und Immunfixations-Elektro­phorese (IFE)

Die SPE hat einen zentralen Stellenwert als Screening- und Verlaufsuntersuchung bei monoklonalen Gammopathien. Höhere Konzentrationen monoklonaler Proteine bedingen einen schmal-basigen M-Gradienten (Abb. 1) und gehen wiederholt auch mit einer Hypoalbuminämie einher. Das „M” leitet sich ab von der Monoklonalität des Immunglobulins, welche durch die IFE festgestellt wird. Bei klinischem Verdacht auf eine monoklonale Gammopathie sollte eine IFE auch dann veranlasst werden, wenn in der SPE kein M-Gradient abgegrenzt werden kann, da bei monoklonalen Gammopathien vom Leichtketten-/Bence Jones-, IgD- oder IgE-Typ in der Regel kein M-Gradient in der SPE abgrenzbar ist. In diesen Fällen findet sich in der SPE häufig eine Hypogammaglobulinämie als Ausdruck eines sekundären Antikörpermangels. In den seltenen Fällen eines asekretorischen MM bleibt auch die IFE unauffällig und die Erkrankung kann nur über die Knochenmarkdiagnostik bzw. gezielte Biopsie einer Läsion zuverlässig dia­gnostiziert werden.

Freie Leichtketten (FLC) im Serum und FLC-Ratio

Freie Leichtketten werden im Rahmen der Immunglobulin-Produktion im Überschuss synthetisiert und sezerniert. Die Bestimmung der FLC im Serum mittels Freelite®-Test [4] sollte initial aufgrund der Relevanz für die Therapieindikationsstellung (s. u.) bei allen Patienten mit monoklonaler Gammopathie erfolgen. Bei Patienten, bei denen die FLC im Serum den einzigen Verlaufsparameter darstellen und bei allen Patienten mit SMM (zur Erkennung des Eintretens einer Therapieindikation im Verlauf, s. u.) sollte der Freelite®-Test im Verlauf kontrolliert werden. Während erhöhte Serumkonzentrationen auch bei polyklonalen Hypergammaglobulinämien oder Niereninsuffizienz vorkommen, gilt eine Erhöhung des FLC-Quotienten (kappa/lambda) als Hinweis auf monoklonale plasmazellproliferative Erkrankungen.

Hämatologische Parameter

Ein Teil der Patienten mit MM weist bei Diagnosestellung eine normozytäre, normochrome Anämie auf; differenzialdiagnostisch müssen hier andere Anämie-Ursachen ausgeschlossen werden. Wichtigste Ursache für die MM bedingte Anämie ist die Verdrängung der normalen Hämatopoese durch maligne Plasmazellen im Knochenmark; darüber hinaus können weitere Faktoren wie Zytokin-Veränderungen und Niereninsuffizienz ursächlich sein.
Im Differenzialblutbild sind bei Erstdiagnose selten Plasmazellen nachweisbar. Beträgt der Anteil an Plasmazellen im peripheren Blut mehr als 20% oder mehr als 2,0/nl, liegt eine Plasmazell-Leukämie vor; dies wird vor allem bei Patienten mit stark vortherapiertem, refraktärem MM (sog. sekundäre Plasmazell-Leukämie) beobachtet.

Biochemische Parameter

Die Untersuchung der Nierenfunktion durch Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) und des Serum-Kreatinins sind von großer therapeutischer und prognostischer Bedeutung. Eine Hyperkalzämie durch Freisetzung von Kalzium aus dem plasmazellulär infiltrierten Knochen ist ebenfalls für die Therapieindikationsstellung relevant. Eine Hyperkalzämie muss aufgrund des Risikos für eine Nierenschädigung und eine hyperkalzämische Krise sofort behandelt werden. Die Laktatdehydrogenase im Serum kann, bedingt durch eine verstärkte Proliferation der malignen Plasmazellen, erhöht sein, was prognostisch ungünstig ist; andere Zustände mit einem vermehrten Zelluntergang wie z. B. eine hämolytische Anämie sind auszuschließen. Eine Erniedrigung des Serum-Albumins tritt im Rahmen des MM Zyto­kin-vermittelt auf und geht, wie auch die Erhöhung des β2-Mikroglobulin-Spiegels im Serum, als Prognosefaktor in die R-ISS Klassifikation ein. Ein hoher β2-Mikroglobulin-Spiegel ist Ausdruck einer hohen Tumormasse; eine eingeschränkte Nierenfunktion erhöht die β2-Mikroglobulin-Konzentration aufgrund verminderter glomerulärer Filtration zusätzlich und ist ebenfalls prognostisch ungünstig. Erhöhungen des C-reaktiven Proteins (CRP) können durch das MM bedingt sein (stimuliert über vermehrte Produktion von Interleukin 6); differenzialdiagnostisch sollten sie aber in jedem Fall eine sorgfältige Infekt-Diagnostik nach sich ziehen.

Proteinanalyse im Urin

Eine Leichtketten-Ausscheidung im Urin (Bence-Jones-Proteinurie) lässt sich bei Patienten mit Leichtketten-Myelom und bei etwa der Hälfte der MM-Patienten mit vollständigem monoklonalem Immunglobulin im Serum nachweisen. Das Erkennen einer Bence-Jones-Pro­teinurie ist relevant, da von ihr die Gefahr der Nierenschädigung ausgeht. Die Urinprotein-Elektrophorese und die Immunfixation zum quantitativen bzw. qualitativen Nachweis einer Bence-Jones-Pro­teinurie gelten nach wie vor als methodischer Standard. In der Primärdiagnostik ist eine Differenzierung zwischen Leichtketten und Albumin im Urin unerlässlich. Während die Leichtketten-Ausscheidung eine direkte Folge der vermehrten Leichtketten-Produktion durch die malignen Plasmazellen ist, spiegelt die Albuminurie den renalen Glomerulus-Schaden wider und kann ein abklärungsbedürftiger Hinweis auf das Vorliegen einer Amyloidose sein. Eine Quantifizierung der freien Leichtketten im Urin mittels Freelite®-Test ist aufgrund der Schwankungsbreite der Ergebnisse trotz bestehender Zulassung nicht zu empfehlen.