Differenzialdiagnose myeloproliferativer Neoplasien

Differenzialdiagnostische molekulare und pathologische Betrachtung der MPN

Die BCR-ABL1-negativen myelo­proliferativen Neoplasien (MPN) umfassen als hauptsächliche Subtypen neben der primären Myelofibrose (PMF) die essenzielle Thrombozythämie (ET) sowie die Polycythaemia vera (PV). Allen MPN ist neben einer klonalen Evolution ein signifikant unterschiedlicher Krankheitsverlauf gemeinsam [1, 2], der durch Komplikationen wie Thrombozythämie sowie (sekundäre) Myelofibrose und schließlich eine instabile Phase mit Akzeleration und nachfolgender Blastenkrise geprägt sein kann [3]. Die in den letzten Jahren entwickelten neuen Behandlungsmöglichkeiten [4] und die erheblichen Unterschiede hinsichtlich des Überlebens zwischen den einzelnen Subtypen erfordern nicht nur eine sichere Abgrenzung von anderen reaktiven oder hämatopoetischen Neoplasien [5], sondern auch eine eindeutige Klassifikation der einzelnen MPN-Subtypen [6–8]. Aus diesem Grunde wird ein synoptisches Vorgehen notwendig, welches neben den entsprechenden klinischen Daten sowie insbesondere molekulargenetischen Markern eine Knochenmarks-Morphologie als gleichwertige und unverzichtbare dia­gnostische Stütze umfasst [9].
Dieses Konzept kommt in der aktuellen sowie vor allem der kommenden WHO-Klassifikation zum Ausdruck [10], insbesondere vor dem Hintergrund, dass sich die einzelnen Subtypen der MPN durch ein sehr unterschiedliches Erscheinungsbild des Knochenmarks auszeichnen. Dieses gilt nicht nur für die Zytologie, sondern vor allem auch für die Histologie, da hier die Verhältnisse in situ (Histotopographie, quantitative Zuordnung der einzelnen Zellreihen, Faservermehrung) besser als im Ausstrichpräparat erkennbar sind [7, 8].
Im Gegensatz zur chronischen mye­loischen Leukämie, die durch das Auftreten eines Philadelphia-Chromosoms und des sich hieraus ableitenden BCR-ABL1-Fusionsproduktes eindeutig molekular charakterisiert ist, weisen die übrigen Subtypen keine einheitliche genetische Abnormalität auf und zeigen besonders zu Beginn der Erkrankung oft ähnliche Befunde. In den letzten Jahren ist jedoch durch die Entdeckung wichtiger Mutationen (JAK2, CALR, MPL) ein wesentlicher Schritt für die molekulare Charakterisierung und auch Diagnose dieser Subtypen erreicht worden [10–12]. In diesem Zusammenhang ist aber festzuhalten, dass diese molekularen Befunde die immer noch kontrovers diskutierte Abgrenzung zwischen den häufig vorkommenden thrombozythämischen Frühformen der MPN in der Regel nicht ermöglichen [10].
Weiterhin ist anzumerken, dass die bei den einzelnen Subtypen anzutreffenden, unterschiedlich ausgeprägten histologischen Veränderungen häufig mit entsprechenden klinischen Befunden verknüpft sind, die wesentliche Aussagen zum stadienhaften Verlauf des Krankheitsgeschehens und daher zur Prognose zulassen [13, 14].

WHO Kriterien für die Diagnose der BCR-ABL1-negativen MPN

Im Gegensatz zu den von der PV-Study Group (PVSG) entwickelten Dia­gnosekriterien [13], welche die histopathologischen und neuen molekulargenetischen Parameter nicht berücksichtigen, stellen die zuletzt 2008 ergänzten und demnächst in einer aktualisierten Version erscheinenden Diagnosekriterien der WHO eine wesentliche Bereicherung für die Diagnosestellung der MPN dar [1, 15, 16]. Es werden sowohl die im Blut und Knochenmark prädominanten Zelllinien berücksichtigt als auch histopathologische Parameter miteinbezogen. Die Tabellen 1, 2 und 3 zeigen die derzeit gültigen WHO-Kriterien für die PMF, ET und PV, weiterhin wird in Tabelle 4 die zugrunde liegende semiquantitative Graduierung der Knochenmarks-Fibrose bei der PMF beschreiben [1, 17].

Im Hinblick auf die anstehende Aktualisierung der WHO-Kriterien ist anzumerken, dass für die PV die Hämoglobin- (Hb) und Hämatokrit(Hkt)-Schwellenwerte signifikant erniedrigt werden (Männer: Hb > 16,5 g/dl oder Hkt > 49%; Frauen: Hb > 16,0 g/dl oder Hkt >48%), um insbesondere auch frühe Formen der Erkrankung diagnostisch zu erfassen [18, 19]. Weiterhin wird in Analogie zur ET und PMF die Knochenmarks-Morphologie als Hauptkriterium aufgeführt werden, wobei jedoch in Fällen mit klinisch eindeutiger Erythrozytose (Männer: Hb > 18,5 g/dl, Hkt > 55,5%; Frauen: Hb > 16,5 g/dl, Hkt > 49,5%) und nachgewiesener JAK2-Mutation auf eine Knochenmarks-Biopsie verzichtet werden kann. Bei PMF wird vorgeschlagen, den Terminus Prä-PMF für initiale, präfi­brotische Stadien der PMF einzuführen. Da die 2008 aufgestellten Nebenkriterien für die Diagnose der PMF (vgl. Tabelle 1) oftmals in den frühen Stadien nicht erfüllt werden, fordert die kommende Revision nur noch ein Nebenkriterium für die Etablierung der Diagnose, wobei jedoch zusätzlich eine Leukozytose > 11.000/µl als Nebenkriterium aufgenommen werden wird [10].
In Tabelle 5 wird auch die aktuelle Definition der nicht weiter klassifizierbaren Fälle dargestellt, die im Rahmen einer referenzpathologischen Begutachtung einen Anteil von deutlich weniger als 10% einnehmen [7, 8]. In dieser Gruppe müssen Effekte einer bereits vorangegangenen zytoreduktiven Therapie, welche das morphologische Bild des Knochenmarkes erheblich verändern kann, definitiv ausgeschlossen werden.

Durch Nachweis einer Mutation von JAK2, CALR oder MPL steht bei der Mehrzahl der MPN-Patienten ein molekularbiologischer Marker für die Diagnostik zur Verfügung (Tabelle 6). In der Regel wird bei klinischem Verdacht auf eine MPN zunächst ein Screening auf eine JAK2V617F-Mutation durchgeführt (Abb. 1). Sollte das Ergebnis negativ sein, wird in einem zweiten Schritt auf eine Mutation im Calreticulin-Gen (CALR) getestet, und nur wenn diese auch negativ ist, erfolgt ein abschließendes Screening auf eine mögliche MPLW515-Mutation [10–12]. Letztere tritt in 8% aller PMF-Fälle und in weniger als 5% der ET-Fälle auf. Bei JAK2/MPL-negativen PMF-Patienten liegt in 88% der Fälle eine Mutation im Calreticulin-Gen vor, insgesamt tritt in ca. 25% der PMF-Fälle eine CALR-Mutation auf. Die BCR-ABL-Genfusion wird in der Regel nur bestimmt, wenn eine CML als mögliche Differenzialdiagnose infrage kommt oder falls CALR-, JAK2V617F- und MPLW515-Mutation nicht gefunden werden. Der Algorithmus der stufenweisen molekularen Testung ist in Abb. 1 dargestellt.

Stellenwert der Knochenmarks-Biopsie

Die WHO-Kriterien ermöglichen eine bessere Differenzialdiagnose der BCR-ABL1-negativen MPN nach klinisch-pathologischen Kriterien. Eine besondere diagnostische Wertigkeit hat die Knochenmarks-Biopsie bei der Differenzierung der MPN mit Thrombozythämie, insbesondere ET und frühe PMF [7, 8, 13, 20–24]. Knochenmarks-Biopsien sollten trotz der Belastung für den Patienten nicht nur zur Festlegung der richtigen Diagnose (vor jeder Therapie), sondern auch zur regelmäßigen Kontrolle der MPN im Verlauf durchgeführt werden. Die histopathologische Untersuchung kann sowohl bei der Prognosestellung helfen, als auch die Entwicklung von Komplikationen wie beispielsweise die Progression zur Mye­lofibrose frühzeitig diagnostizieren. Der Vergleich zwischen PVSG- und WHO-Kriterien ergibt auch bei der Risikoberechnung der myelofibrotischen Transformation bei Patienten mit ET und PMF große Differenzen. Während die PVSG-Kriterien bei 27,5% der untersuchten ET-Patienten eine myelofibrotische Transformation prognostizieren, treten bei der nach WHO-Kriterien dia­gnostizierten ET nur sehr selten entsprechende Transformationen auf [25].

Primäre Myelofibrose

Die PMF zeichnet sich in den Spätstadien durch eine ausgeprägte kollagene Fibrose des Knochenmarks und eine extramedulläre Hämatopoese aus [26]. Alle drei hämatopoetischen Zelllinien können proliferieren. Die Erkrankung verläuft jedoch langsam fortschreitend und beginnt mit einem präfibrotischen Stadium, das durch ein hyperzelluläres Knochenmark ohne nennenswerte Knochenmarks-Fibrose charakterisiert ist [14, 21]. Im fibrotischen Stadium zeigt sich eine ausgeprägte retikuläre und kollagenöse Fi­brose bis hin zur Osteomyelosklerose [27]. In diesem Stadium finden sich im leukoerythroblastischen Blutausstrich typischerweise tränenförmige Erythrozyten (Poikilozytose). Die Morphologie der Megakaryozyten ist für die Diagnose der PMF entscheidend, im Gegensatz zur ET oder PV ergibt sich hier eine eindeutige Reifungsstörung dieser Zelllinie, auch in den frühen Krankheitsstadien (Abbildung 2). Die Zellkerne sind meist verplumpt und hyposegmentiert, weiterhin wird eine atypische Nesterbildung, oftmals auch in endostaler Dislokation beobachtet [28, 29].