Rehabilitation onkologischer Patienten – problemorientiert, qualitätsgesichert und zielgerichtet

Zusammenfassung

Die Rehabilitation onkologischer Patienten hat in den vergangenen 15 Jahren neues Profil gewonnen. Ein biopsychosoziales Therapiekonzept gestattet die Behandlung zahlreicher somatischer und psychosozialer Folgestörungen nach primär kurativer, aber auch palliativer Tumortherapie. Die Qualität der Rehabilitationseinrichtungen wird durch ein differenziertes QM-System kontinuierlich überprüft. Entscheidend für optimale Beratung und Behandlung von Tumorpatienten sind die Erkennung von Therapiefolgestörungen und des daraus resultierenden Rehabilitationsbedarfs. Dessen Charakterisierung und eine individuell abgestimmte Strategie – egal ob ambulant oder stationär – sind Voraussetzung für den Erfolg.

Der Strukturwandel im Gesundheitssystem erfordert jedoch auch dringend neue Kooperationsmodelle und Vereinbarungen zur sinnvollen Einbindung rehabilitativer Maßnahmen in die Versorgungskette. Die Verkürzung der Liegezeiten in den Akutkliniken nach Einführung der DRGs kann nicht zu Lasten der Rehabilitationskliniken gehen. Ein intensiver und fairer Dialog zwischen den beteiligten Leistungsbereichen ist erforderlich.

Der Forschungs- und Weiterbildungsbedarf auf dem Gebiet der onkologischen Rehabilitation bleibt groß, zumal diese sich in einem besonderen Spannungsfeld zwischen den Bedürfnissen der Patienten und den Zuständigkeiten der Kostenträger befindet. Zu erhoffen ist für die Zukunft eine bessere Integration von Aktivitäten und Möglichkeiten onkologischer Rehabilitationsmedizin.

Schlüsselwörter: Onkologische Rehabilitation, biopsychosoziale Therapiekonzepte, Qualitätsmanagement

Die Versorgung onkologischer Patienten hat in den vergangenen Jahren eine bis dahin nicht gekannte Entwicklung mit Blick auf Strukturen, Zuständigkeiten, Versorgungsinhalte, Vergütungssysteme und Einbeziehung der Patienten in den Diagnostik- und Therapieprozess erlebt. Die Interaktion zwischen den verschiedenen ambulanten und stationären medizinischen Einrichtungen, Fachdisziplinen und Anbietern spezialisierter Leistungen einschließlich der Medikamentenversorgung ist stetig optimiert worden. Ihre Umsetzung findet in vielfältigen Strukturen wie Organzentren und übergeordneten Versorgungszentren sowie diagnosebezogenen Behandlungsprogrammen, die interdisziplinär in Tumorboards diskutiert werden, statt.
Parallel zu dieser strukturellen Entwicklung erfolgten in den letzten Jahrzehnten wesentliche Fortschritte in der operativen, strahlentherapeutischen und medikamentösen Therapie. So konnten organerhaltende oder schonendere chirurgische Verfahren entwickelt, andererseits aber auch durch Verbesserung der perioperativen Versorgung und unter Einsatz neuer technischer Systeme früher nicht durchführbare Eingriffe vorgenommen werden. Hinsichtlich strahlentherapeutischer Maßnahmen wurden mit der Entwicklung von Radiokonjugaten völlig neue Konzepte begonnen; in diesem Fachgebiet spielt außerdem die technische Weiterentwicklung von Strahlengeräten zur perkutanen Strahlenapplikation, wie auch die Möglichkeiten der Brachytherapie und neuerdings die Protonentherapie eine entscheidende Rolle. In der medikamentösen Krebsbehandlung gibt es mittlerweile eine Fülle neuerer Sub­stanzen, Antikörper-basierter Therapien wie auch direkt an der Genomstruktur ansetzender Mittel. Dies alles gibt onkologisch tätigen Ärzten ein wesentlich erweitertes Spektrum an Therapieoptionen, in der Regel allerdings auch mit einem zusätzlichen Maß an möglichen unerwünschten Arzneimittelwirkungen und längerfristigen Toxizitäten verbunden.
Diese systematische Weiterentwicklung der onkologischen Versorgungsmodelle und die umfangreiche Erweiterung der onkologischen Behandlungsmöglichkeiten bieten nicht nur die Möglichkeit, sondern zwingen geradezu zu einer „Arbeitsteilung". Vor diesem Hintergrund ist auch der Stellenwert einer multiprofessionellen Rehabilitation onkologischer Patienten neu zu bewerten. Dies lässt sich relativ deutlich am Beispiel der verkürzten Liegedauer im stationären Bereich seit Einführung von DRGs ("Diagnosis Related Groups") aufzeigen. Zum Beispiel erlauben invasive Tumoroperationen oder auch intensive medikamentöse Therapien auch mit hämatopoetischer Stammzelltransplantation nur selten eine direkte Entlassung in die häusliche Umgebung.
Im Folgenden sollen daher wesentliche Aspekte der Bedarfsbeurteilung, Zielsetzungen, inhaltlichen und organisatorischen Umsetzung sowie Qualitätsbeurteilung onkologischer Rehabilitationsmaßnahmen dargestellt werden.
Konzept der funktionalen Gesundheit
Während Tumordiagnosen nach dem internationalen Klassifikationssystem ICD-10 (International Classification of Diseases) verschlüsselt werden, kann man damit weder die Krankheitsfolgen noch deren Auswirkung im Leben der betroffenen Patienten charakterisieren oder systematisch dokumentieren. Aus diesem Grund wurde von der WeItgesundheitsorganisation (WHO) ein Klassifikationssystem für Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (International Classification of Functioning, ICF) entwickelt ^[1]. Damit werden die Auswirkungen von Krankheiten und gegebenenfalls Behandlungsmaßnahmen im Hinblick auf funktionale Probleme für die Betroffenen beschrieben und in einer Systematik dokumentiert. In dieser Systematik spielen die Konzepte der Körperfunktionen und Körperstrukturen, Aktivitäten, Teilhabe und der Kontextfaktoren eine zentrale Rolle. Das Konzept der Aktivitäten sieht den Menschen als handelndes Subjekt. Dabei spielen Aspekte der Leistungsfähigkeit bzw. von deren Einschränkung im Zusammenhang mit weiteren Faktoren eine wichtige Rolle. Entsprechend kann eine Beeinträchtigung der Teilhabe am beruflichen, sozialen oder persönlichen Umfeld resultieren.
In diesem Sinne spiegelt das ICF ein biopsychosoziales Konzept wider, mit dessen Hilfe die Alltagsrelevanz von gesundheitlichen Beeinträchtigungen beschrieben wird.

Beurteilung der Rehabilitationsbedürftigkeit
Der individuelle Rehabilitationsbedarf von onkologischen Patienten wird auf der einen Seite durch Art und Schwere der Grunderkrankung, auf der anderen Seite durch die therapiebedingten Folgeprobleme definiert ^{[2, 3]}. Qualitativ lassen sich Aspekte des somatischen und psychosozialen Rehabilitationsbedarfs unterscheiden (emotional, kognitiv-neuropsychologisch, sozial-familiär und beruflich ^[4]).

Allgemeine und spezifische somatische Folgestörungen
Das Spektrum der somatischen Folgeprobleme bei Krebspatienten ist vielfältig. Global steht meistens eine allgemeine körperliche Leistungseinbuße im Vordergrund. Dies kann ursächlich auf dem Boden eines Gewichtsverlustes bei kataboler Stoffwechsellage oder dem Abbau der Muskelmasse durch Inaktivität bzw. lmmobilisierung während längerer Krankenhausaufenthalte beruhen. Ebenso kann aber die nicht selten mehrmonatige Therapiesequenz mit Operation, Strahlen- und adjuvanter medikamentöser Tumortherapie auch bei ambulanten Patienten einen entsprechenden Verlust an Kraft und Ausdauerleistung zur Folge haben. Eine deutliche Einschränkung von Organfunktionen (z. B. Dysphagie, Maldigestion und Malabsorption bei Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Kurzdarmsyndrom oder postradiogenen Entzündungen) trägt zu dieser Symptomatik bei. Chirurgische Eingriffe und/oder Strahlentherapien im Bereich der Lungen führen je nach Ausmaß der Reduktion von Atemkapazität oder -dynamik zu z. T. schwersten Leistungseinbußen.
Dem ambulant oder stationär tätigen Primärbehandler stellt sich daher die Aufgabe, den individuellen Grad der Beeinträchtigung in diesem körperlichen Funktionsbereich und insbesondere die Konsequenzen für den Lebensalltag (Wohnsituation, Versorgung, Berufstätigkeit etc.) einzuschätzen. Potenziell ähnlich gravierend sind die Folgeprobleme nach Laryngektomie oder radikaler Prostatektomie einzustufen.
Spezifische Therapiefolgestörungen sind beispielsweise die Chemotherapie-bedingte Polyneuropathie, die insbesondere bei adjuvant therapierten Patienten eine lebenslange Behinderung zur Folge haben kann. Art und Ausmaß können sowohl durch die subjektive Wahrnehmung der Betroffenen wie auch durch eine objektive neurophysiologische Untersuchung charakterisiert werden. Dabei ist es ebenfalls wichtig, die Relevanz der Beeinträchtigung für den Lebensalltag im Hinblick auf eine mögliche Sturzgefährdung, auf die Selbstversorgungs-Situation zu Hause oder auch auf Schlafstörungen abzuschätzen.

Tumorbedingte Fatigue – ein komplexes Störungsbild
Als Beispiel eines komplexen Störungsbildes bei Tumorpatienten gilt das Fatigue-Syndrom ^[5]. Fatigue kann erstes Symptom einer Tumorerkrankung oder eines Krankheitsrezidivs sein, wenn beispielsweise eine krankheitsbedingte Anämie vorliegt oder eine tumorverursachte Dyspnoe sowie Stoffwechselstörungen zu einer deutlichen Leistungseinschränkung im Sinne eines Erschöpfungssyndroms der Patienten führen.
Besondere Bedeutung gewinnt das Phänomen Fatigue als akute und chronische Folgestörung im Zusammenhang mit den unterschiedlichen Tumortherapie-Modalitäten ^[6]. Zum einen kann die eigentliche Tumorbehandlung mit Operation, Strahlentherapie oder Chemo-/Hormon-Immuntherapie zu vorübergehenden oder langfristigen Beeinträchtigungen führen. Aber auch Supportivmaßnahmen wie z. B. eine notwendige Schmerztherapie mit Opiaten führt mitunter zu erheblicher Leistungseinschränkung im körperlichen und kognitiv-emotionalen Bereich.

Psychosoziale Belastungen häufig verkannt
Die Erkennung psychosozialer Belastungen von Tumorpatienten ist im ambulanten oder stationären onkologischen Routinebetrieb nicht immer einfach ^[7]. Hinzu kommt nicht selten eine Verleugnungsstrategie betroffener Patienten, die im Kontext der sich ambulant in Zyklen wiederholenden medikamentösen Therapie oder im hektischen Stationsalltag oft auch keine Hilfsangebote vermuten. Bei der Ätiologie psychosozialer Probleme stehen Rezidiv- bzw. Progressionsangst aufgrund der bedrohlichen, oft nur schwer abzuschätzenden Perspektive der Grunderkrankung sowie die Belastungen durch die Tumortherapiemaßnahmen im Vordergrund. Eine chronische Erkrankung und die damit häufig vergesellschafteten sozialen Isolierungstendenzen können ein depressives Reaktionsmuster verstärken.
Die psychosoziale Rehabilitationsbedürftigkeit wird einerseits durch vorbestehende Persönlichkeitsmerkmale des Patienten, aber auch durch das familiäre oder sonstige soziale Umfeld geprägt. Dabei ist die Situation oft gekennzeichnet durch ein wechselndes Ausmaß an Antriebslosigkeit und psychischer Erschöpfung neben depressiven und zum Teil angstneurotischen Zustandsbildern. Erst in den letzten Jahren deutlicher identifizierbar sind spezifische kognitiv-neuropsychologisch-intellektuelle Defizite im Sinne von Konzentrationsstörungen sowie Einschränkungen der Merk- und Gedächtnisfunktion. Bei diesen Störungen sind vorangegangene Tumortherapien (Chemotherapie, Radiatio) kausal anzuschuldigen ^{[8, 9]}.
Für die systematische Erfassung des Rehabilitationsbedarfs und -verlaufs kann der IRES-3-Fragebogen (lndikatoren des Reha-Status) eingesetzt werden, ein In­strument zur Erfassung des Rehabilitationsstatus von lndividuen und Gruppen für diagnostische und evaluative Zwecke. Es beinhaltet acht Dimensionen (somatische Gesundheit, Schmerz, Gesundheitsverhalten/Informationsstand, körperliche und berufliche Funktionsfähigkeit, psychisches Befinden, Krankheitsbewältigung und soziale Integration). Im Vergleich zu Messinstrumenten der Lebensqualität (z. B. EORTC OLQ C30 SF-36) werden damit insbesondere auch Risikofaktoren und berufliche Detailaspekte mit berücksichtigt. Für den kurzfristigen Einsatz in einem turbulenten ambulanten Praxisbetrieb erscheint das Instrument jedoch wenig praktikabel. Kurzgefasste, symptomorientierte und validierte "Checklisten für die Kitteltasche" zur Identifikation von Rehabilitationsbedarf und –prognose werden derzeit in wissenschaftlichen Projekten erprobt.

Sozialmedizinische Aspekte der Rehabilitation
Die Verbesserung der Teilhabe am sozialen und beruflichen Leben ist essenzieller Bestandteil der ICF und somit auch der Rehabilitation ^[10]. Die Verbesserung bestehender Fähigkeits- und Funktionseinschränkungen dient letztlich auch dazu, den betroffenen Patienten ein für sie zufriedenstellendes Leben nach oder auch mit einer Krebserkrankung zu ermöglichen. Dabei ist die berufliche Reintegration für die noch im Erwerbsleben stehenden Rehabilitanden bereits während der rehabilitativen Phase zu überlegen. Neben Programmen, die die quantitative und qualitative Rückkehr in die bisher ausgeübte Tätigkeit unterstützen (wie die stufenweise Wiedereingliederung, das sogenannte „Hamburger Modell“) stehen umfangreiche Unterstützungsmöglichkeiten durch Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben bereit. Diese schließen technische Hilfen am Arbeitsplatz oder auch Qualifizierungsmaßnahmen und andere Leistungen ein. Die in der Rehabilitation immer vorhandene sozialmedizinische Kompetenz und Beratung soll nach Abschluss der akutmedizinischen Behandlungsphase auch die sozialmedizinisch wesentlichen Fragen klären. Die Rückkehr ins Erwerbsleben bedeutet auch wirtschaftliche Sicherung, Schaffung Struktur-gebender Inhalte, Absicherung durch Beitragszahlungen an Sozialleistungsträger und die Rückkehr in die Normalität, die vielen onkologischen Patienten so wichtig ist!

Rehabilitationsziele – was ist möglich?
Aus den genannten Beeinträchtigungen und Defiziten lässt sich eine größere Zahl von Therapiezielen ableiten, die zu einer Verbesserung der somatischen, funktionalen und psychosozialen Situation der Patienten führen sollen (Tab. 1).

Wo und wann gibt es onkologische Rehabilitation?
Für Krebspatienten steht in Deutschland ein flächendeckendes Netz onkologischer Rehabilitationseinrichtungen zur Verfügung. Dabei handelt es sich um überwiegend stationäre Einrichtungen der Kostenträger selbst (Rentenversicherung, Krankenversicherung) sowie um sogenannte Vertragskliniken in öffentlicher oder privater Trägerschaft wie auch um ambulante Zentren. Die gesetzliche Rentenversicherung als quantitativ wichtigster Kostenträger hat im Jahre 2012 in den von ihr belegten onkologischen Fachkliniken über 160.000 Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt. Allerdings wurden etwas mehr als die Hälfte der Leistungen für die Gruppe der Nichtversicherten erbracht ^[11]. Die Rehabilitationsleistungen werden entweder im Sinne einer Anschlussrehabilitation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit dem Abschluss der Primärtherapie (< 6 Wochen nach Ende der Primärtherapie) umgesetzt oder als sogenanntes Heilverfahren (HV) in größerem Abstand zum Abschluss der Tumortherapie. Durch ein interdisziplinäres Team, in dem im Vergleich zu onkologischen Akutkliniken ein höherer Anteil an psychosozialem Personal zu finden ist, werden alle für Tumorpatienten relevanten Gebiete durch Fachpersonal abgedeckt.
Strukturell werden bei der Umsetzung onkologischer Rehabilitationsverfahren keine Unterschiede zwischen kurativ und palliativ zu behandelnden Patienten gemacht. Dagegen bestehen zwischen den einzelnen Rehabilitationskliniken inhaltliche Unterschiede in der Schwerpunktsetzung, die ein entsprechend differenziertes und damit spezialisiertes rehabilitationstherapeutisches Vorgehen ermöglichen. Aus diesem Grund ist es wichtig, bei der Auswahl einer Rehabilitationseinrichtung die Schwerpunktausrichtung zu kennen und zu berücksichtigen, um ein optimales therapeutisches Umfeld für den jeweiligen Patienten zu finden. Allerdings ist dies aus den zahlreichen Broschüren nicht ohne weiteres zu entnehmen. In jedem Fall sollte die Einrichtung zertifiziert bzw. an das Qualitätssicherungsprogramm der Deutschen Rentenversicherung angeschlossen sein.
Rehabilitationsstrategien: Diagnostik
Im Gegensatz zur Akutmedizin zielen die während des Rehabilitationsaufenthaltes durchgeführten diagnostischen Maßnahmen ausschließlich auf die Erkennung funktioneller Störungen oder drohender Komplikationen wie zum Beispiel Anämie, drohender pathologischer Fraktur, drohender Ob­struktion (Bronchus, Choledochus oder Dünn-/Dickdarm, Malabsorption etc.).
Die Rehabilitation Stammzell-transplantierter Patienten stellt besondere Anforderungen an die infektiologische und immunologische Diagnostik. Für die Betreuung dieser Patienten ist eine sehr gute Infrastruktur unabdingbar. Die Quantifizierung körperlicher Leistungseinschränkungen durch Ergometrie, Body-Plethysmografie sowie Kraftmessung einzelner Muskelgruppen kann für die Gestaltung des individuellen Rehabilitationsplanes wichtige Voraussetzung sein. Dies gilt ebenso für die Erfassung und graduelle Einschätzung psychosozialer Belastungsfaktoren. Assessment-Instrumente können Aufschluss über Probleme wie Angst und Depression (HADS) oder Fatigue (MFI-20) oder auch neurokognitive Defizite liefern. Nur unter diesen Voraussetzungen lässt sich ein Rehabilitationserfolg quantitativ beschreiben ^[12].
Rehabilitationsstrategien: Therapie
Korrespondierend zu dem oben charakterisierten Rehabilitationsbedarf und definierten Rehabilitationszielen beinhalten die therapeutischen Strategien regelhaft eine Kombination verschiedener Maßnahmen. Diese sind in einem Therapiemanual dargestellt, in dem die inhaltliche Umsetzung, die personellen Qualifikationen, die Dauer der Therapie und die Bedingungen (Einzel- oder Gruppentherapie) präzise beschrieben sind ^[13].

Somatische Strategien
Am Beginn der somatischen Strategien steht zunächst das ärztliche und physiotherapeutische Assessment unter Berücksichtigung der genannten dia­gnostischen Ergebnisse zur Beurteilung eingeschränkter Organfunktionen, Ernährungsproblematik, Schmerzsymptomatik und einer häufig vorliegenden Multimorbidität.
Die Selbsteinschätzung der Patienten sowie der bisherige Stellenwert ihrer körperlichen Aktivitäten müssen in die Analyse mit einbezogen werden. Das Therapieprogramm soll ausgewogen sein und sich im Hinblick auf sowohl Inhalt wie auch Frequenz an den Fähigkeiten und Wünschen im Sinne einer "individuellen Normleistung" des Patienten orientieren. Aufgrund der individuellen Leistungsunterschiede sollten – neben speziellen krankengymnastischen Einzelbehandlungen – Möglichkeiten zur Steigerung von Kraft und Ausdauerleistung genutzt werden, zum Beispiel mithilfe von Trainingsgeräten, auf dem Laufband oder auch Fahrrad-Ergometer bzw. mittels Gehtraining.
Inzwischen konnte in zahlreichen Studien bei Mamma- oder Bronchialkarzinom-Patienten ebenso wie bei Stammzell-Transplantierten ein messbarer Nutzen im Hinblick auf Leistungsfähigkeit und Lebensqualität nachgewiesen werden.

Psychosoziale Maßnahmen
Im Mittelpunkt der psychosozialen Maßnahmen stehen für die Patienten die Unterstützung in der Auseinandersetzung mit der Erkrankungssituation durch Stärkung der eigenen Kompetenz, Entwicklung von Perspektiven und deren Umsetzungsmöglichkeiten, Abbau von zum Teil erheblichen Belastungsfaktoren und, soweit erforderlich, Planung der weitergehenden Betreuung. Anlässlich des Erstkontaktes mit einem psychosozialen Mitarbeiter werden vergleichbar zum somatischen Assessment sowohl die Selbsteinschätzung wie auch die Fremdbeurteilung als Planungsbasis für psychologische kreativ-therapeutische Maßnahmen benutzt. Dabei werden insbesondere Bereiche wie emotionale Belastung, neuropsychologisch-kognitive Einschränkungen, familiäre Belastungen und körperliche Einschränkungen berücksichtigt.
An therapeutischen Möglichkeiten stehen Einzelbetreuung, Gruppenbetreuung, Entspannungsübungen, themenspezifische Gesprächsgruppen und Gesprächskreise zur Verbesserung sozialer Kontakte zur Verfügung. Wesentlich bei allen therapeutischen Maßnahmen sowohl des somatischen wie des psychosozialen Bereiches ist die intensive interdiziplinäre Abstimmung, um einerseits optimal die noch vorhandenen Ressourcen der Patienten zu nutzen, zum anderen entsprechend der individuellen Bedürftigkeit inhaltlich und zeitlich abgestimmte Schwerpunkte setzen zu können. Ähnlich komplexe Strategien werden z. T. auch im Ausland mit Erfolg versucht ^[14].
Information/Motivation/Schulung
Der Informationsbedarf onkologischer Patienten generell, besonders aber auch in palliativen Behandlungssituationen ist sehr hoch. Im Vordergrund stehen verständlicherweise generelle und spezifische Fragen zu Therapieoptionen sowie deren Auswirkungen auf das körperliche Befinden und die allgemeine Lebensqualität, aber auch zu psychosozialen Auswirkungen auf Partnerschaft, Familie, Freundeskreis und Berufsleben. Wichtig sind Empfehlungen zum Verhalten zu Hause und außer Haus ^[15].
Ein weiteres Themengebiet bilden sozialmedizinische und sozialrechtliche Fragen. Im Rahmen intensiver Gespräche müssen Informationen zu den jeweiligen Grunderkrankungen, zur Einschätzung ihres weiteren Verlaufs und zu ihrer voraussichtlichen Beeinflussbarkeit durch eine Behandlung vermittelt werden. Neben der damit grundsätzlich möglichen Verbesserung der Krankheitsverarbeitung soll dies auch dem Abbau von Zweifeln und damit eines möglicherweise übertriebenen Diagnostik-Bedürfnisses dienen.
Ein ebenfalls klassischer Bereich, in dem sich diese Problematik widerspiegelt, sind Fragen zur Ernährung. Einerseits bestehen oft gravierende Einschränkungen des Appetits, z. T. auch funktionelle Störungen im Digestionstrakt, andererseits setzen sich die Patienten mit abstrusen Diät- und zahllosen Supplementierungs-Vorschlägen auseinander. Hier kann nur eine sehr individuelle Ernährungsberatung und Schulung erfolgen, deren Grundlage die Wünsche des Patienten, seine Gesamtverfassung und vorgegebene Funktionsbeeinträchtigungen des Verdauungstraktes sind. Der Beratung der jeweiligen Partner kommt dabei eine ebenso große Bedeutung zu, weil sie gerade in fortgeschrittenen Erkrankungssituationen oft einen nicht unerheblichen Druck auf die Patienten ausüben.
Im Rahmen der psychologisch-psychosozialen Informationsangebote muss auf die Situation nach Ende der Rehabilitationsmaßnahme eingegangen werden. Hier geht es einerseits um Vermittlung von Sachinformationen bei der Sozialberatung, andererseits aber auch um Kontaktherstellung zu weiterbetreuenden psychosozialen Einrichtungen (z. B. im Sinne ambulanter Psychotherapien), Pflegediensten und ggf. Hospizeinrichtungen. Der Erfolg rehabilitativer Maßnahmen hängt von der Rehabilitationsfähigkeit des Patienten ebenso wie von dessen Motivation ab. Das Spektrum der Motivation sowohl im physiotherapeutischen als auch im psychosozialen Bereich ist bei Patienten mit Tumorerkrankungen sehr variabel: Ein Teil der Patienten neigt zur Selbstüberforderung, während andere keinerlei Sinn und Perspektive in derartigen Bemühungen sehen und somit nur schwer zu mobilisieren sind.
Neben der individuellen Leistungsmotivation ist die subjektive Selbsteinschätzung sehr relevant. Im Einzelfall können Selbst- und Fremdeinschätzung erheblich differieren. Nicht wenige Patienten benötigen ein erhöhtes Maß an aktivierender Zuwendung und Impulsen, da sie zu verstärktem sozialem Rückzug neigen. Hilfreich sind strukturierte Angebote wie psychologische Einzel- oder Gruppengespräche, themenspezifische Informationsgruppen und die Einbeziehung von Angehörigen. Zur professionellen Unterstützung des therapeutischen Teams sollten Angebote im Sinne einer Supervision, Balint-Gruppe oder vergleichbarer Strategien etabliert werden.
Qualitätssicherung in der
onkologischen Rehabilitation
Die gesetzliche Rentenversicherung hat seit 1994 ein umfassendes Programm zur Qualitätssicherung in der medizinischen Rehabilitation entwickelt, deren Instrumente und Verfahren detailliert beschrieben worden sind ^[16–18]. Eingeschlossen sind darin die Datenorganisation, die Klinikdokumentation der „Strukturmerkmale" und der "Konzeptmerkmale", das Peer-Review-Verfahren mit Manual und Checkliste qualitätsrelevanter Prozessmerkmale, Patienten-Fragebogen, ein Manual in Kurzfassung für Qualitätszirkel und ein indikationsspezifischer Therapieziel-Katalog.
Weiterhin wurden zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen gemeinsame Empfehlungen der Rehabilitationsträger entwickelt, die im März 2003 letztmals veröffentlicht worden sind. Jede Einrichtung erhält regelmäßig Rückmeldung zu den verschiedenen Qualitätsparametern einschließlich Vergleichsdaten mit anderen Kliniken.

Die Zukunft der onkologischen Rehabilitation
Die Vielfalt der dargestellten Anforderungen und die Position der Rehabilitation als Querschnittsgebiet aller mit der Behandlung onkologischer Patienten betrauten Fachgebiete hat dazu geführt, dass Rehabilitations- und Sozialmediziner mittlerweile immer in die Entwicklung onkologischer Leitlinien des Leitlinienprogrammes der Deutschen Krebsgesellschaft integriert sind, ebenso wie in den Nationalen Krebsplan für Deutschland ^[19]. Derzeit wird eine S3-Leitlinie zur onkologischen Rehabilitation erarbeitet.
Ein weiteres Ziel für die Zukunft stellt die stärkere berufliche Orientierung der Rehabilitation dar. Von Seiten der Ko­s­tenträger geförderte Programme beschäftigen sich mit der medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation (MBOR). Hierzu spezialisierte Kliniken bieten durch räumliche und personelle Ausstattung die Möglichkeit, Anforderungen des Berufslebens detaillierter abzubilden und sollen dadurch die reibungslose Rückkehr in die Erwerbstätigkeit erleichtern.
Die onkologische Rehabilitation ist in Deutschland zurzeit überwiegend stationär orientiert, aber ambulante Rehabilitationszentren für die wohnortnahe Behandlung erweitern das Spek­trum. Allerdings haben bislang nur wenige ambulante Rehabilitationseinrichtungen in der Onkologie längerfristig befriedigende Patientenzahlen erreicht. Der Anteil ambulanter onkologischer Rehabilitationsleistungen an allen durchgeführten Maßnahmen liegt nur bei 2%, obwohl ein Vergleich der Ergebnisqualität keine Unterschiede zwischen den beiden Angebotsformen ergab ^[20].
Das wirft viele Fragen auf, zumal in anderen – auch westeuropäischen – Ländern kein System der stationären onkologischen Rehabilitation existiert und auch in Deutschland in anderen Indikationsgebieten (wie z. B der Orthopädie) mittlerweile ca. 20% der Patienten ambulant rehabilitiert werden.
Fazit für die Praxis
Die Rehabilitation onkologischer Patienten hat in den vergangenen 15 Jahren ein neues Profil gewonnen. Durch Umsetzung eines biopsychosozialen Therapiekonzeptes kann für zahlreiche somatische und psychosoziale Folgestörungen nach einer primären Tumortherapie, aber auch für Patienten in palliativen Erkrankungssituationen ein nachhaltiger Nutzen erreicht werden. Die Qualität der Rehabilitationseinrichtungen wird durch ein differenziertes QM-System kontinuierlich überprüft, inklusive einer kontinuierlichen Vergleichsanalyse durch die Rentenversicherung. Entscheidend für eine optimale Beratung und Behandlung von Tumorpatienten sind die Erkennung von Therapiefolgestörungen und der daraus resultierende Rehabilitationsbedarf. Die Charakterisierung eines Rehabilitationsbedarfs und eine auf die individuelle Situation zugeschnittene Rehabilitationsstrategie, ambulant oder stationär, sind unabdingbare Voraussetzung für den Erfolg. Der kontinuierliche Strukturwandel in unserem Gesundheitssystem erfordert jedoch auch dringend neue Kooperationsmodelle und Vereinbarungen zur sinnvollen Einbindung rehabilitativer Maßnahmen in die Versorgungskette. Die Verkürzung der Liegezeiten in den Akutkliniken seit Einführung der DRGs kann andererseits aber nicht zu Lasten der Rehabilitationskliniken gehen. Eine neue Definition der Rehabilitationsbedürftigkeit und Rehabilitationsfähigkeit darf sich nicht an den organisatorischen Zwängen des akutmedizinischen Bereichs orientieren. Hier bedarf es eines intensiven und fairen Dialogs zwischen den beteiligten Leistungsbereichen. Letztlich müssen Rehabilitationskliniken für einen Tages-Pauschalbetrag zwischen 100 und 120 € ein umfangreiches Therapiekonzept vorhalten. Der Forschungs- und Weiterbildungsbedarf auf dem Gebiet der onkologischen Rehabilitation bleibt groß. Allerdings befindet sich gerade die onkologische Rehabilitation in einem besonderen Spannungsfeld zwischen Bedürfnissen und Anforderungen auf Seiten der Patienten einerseits und den Zuständigkeiten auf Seiten der Kostenträger andererseits. Es bleibt zu hoffen, dass die Aktivitäten und Möglichkeiten onkologischer Rehabilitationsmedizin in Zukunft noch besser integriert werden.

Summary

Rehabilitation of cancer patients – problem-oriented, quality-controlled and target-oriented
Rehabilitation of cancer patients has gained a new profil during the last 15 years. Bio-psychosocial therapeutic concepts allow the treatment of numerous somatic as well as psychosocial dysfunctions caused by cancer treatment, whether with curative or with palliative intention. The quality of rehabilitation facilities is being continuously assessed by means of a differentiated quality management system. Identification of dysfunctions caused by therapeutic measures as well as of the resulting rehabilitation requirements is crucial for optimal counseling and treatment of cancer patients. Characterization of rehabilitation requirements and individual adjustment of the rehabilitative strategy is a prerequisite for successful managementof the patients´ conditions.
On the other hand, the structural changes in the health system urgently call for new models of cooperation and for agreements on the meaningful integration of rehabilitative measures into the chain of supply. In-patient times in the primary hospitals have been reduced due to the introduction of DRGs, but this must not be completely at the expense of rehabilitation facilities. Therefore, an intensive and fair dialogue between the sectors involved is required.
There is still an urgent need for research and education in the field of oncological rehabilitation, especially as it is located in an area of conflict between patients´ needs and the responsibilities of the health insurances. For the future we should aim at a better inte­gration of the activities and the potential of oncological rehabilitation medicine.

Keywords: oncological rehabilita­tion, bio-psychosocial therapeutic concepts, quality management