Nach den ELN-Empfehlungen in der neuesten Version von 2013 sollen Patienten mit neu diagnostizierter chronischer myeloischer Leukämie (CML) unter Behandlung mit Tyrosinkinase­inhibitoren (TKI) bereits innerhalb der ersten zwölf Monate mittels standardisierter Bestimmung der BCR-ABL-Titer überwacht werden [1]. Nach dem internationalen Standard sind BCR-ABL-Konzentrationen von mehr als 10% nach drei Monaten ein Warnsignal; sind sie nach sechs Monaten immer noch nicht niedriger, ist ein Therapiewechsel indiziert. Als optimales Ansprechen gilt das Erreichen von BCR-ABL-Werten von < 10% nach drei, von < 1% nach sechs und von < 0,1% nach zwölf Monaten. Je schneller und je tiefer die Werte sinken, desto besser ist der Patient einerseits vor einer Progression zur akzelerierten Phase oder gar Blastenkrise geschützt, so Tim Brümmendorf, Aachen, zum anderen wird er dadurch aber auch Kandidat für Absetzversuche, wie sie zurzeit in kontrollierten klinischen Studien untersucht werden.
In großen Phase-III-Studien waren Zweitgenerations-TKI erfolgreicher im früheren Erreichen tiefer molekularer Remissionen als Imatinib. So war Nilotinib (Tasigna®) in der ENESTnd-Studie dem alten Standard Imatinib bereits nach zwölf Monaten signifikant überlegen, ein Unterschied, der auch nach fünf Jahren noch anhielt [2]: Demnach waren nach einem Jahr unter der Standarddosis von zweimal täglich 300 mg Nilotinib 11%, unter Imatinib 1% der Patienten in einer MR4,5 (d. h. BCR-ABL ≤ 0,0032%), nach fünf Jahren waren es 54% vs. 31%. Eine MR4,5 über eine Dauer von mindestens zwei Jahren ist Voraussetzung für den Einschluss in viele Absetzstudien.
Ein frühes Ansprechen ist außerdem mit besseren Überlebenschancen assoziiert, so Brümmendorf. Da Nilotinib mehr Patienten zu einem solchen frühen Ansprechen verhilft, verwundert es auch nicht, dass es in der ENESTnd-Studie nach fünf Jahren in den Nilotinib-Armen signifikant weniger CML-bedingte Todesfälle gab (16 im Imatinib-, sechs im Nilotinib-600-mg- (p = 0,03) und vier im Nilotinib-800-mg-Arm (p = 0,01), [3, 4]).
In einer weiteren Studie aus dem ENEST-Programm, der ENESTcmr-Studie, wurden Patienten, die nach mindestens zweijähriger Imatinib-Therapie komplett zytogenetisch angesprochen hatten, aber weiter nachweisbares BCR-ABL aufwiesen, randomisiert, entweder mit Imatinib fortzufahren oder auf Nilotinib zu wechseln. Von Letzteren hatten nach drei Jahren 47%, von denen im Imatinib-Arm nur 33% eine MR4,5 erreicht [5]. Die tiefe Remission wurde außerdem unter Nilotinib um mehr als ein Jahr früher erzielt.

jfg

Literatur
1. Baccarani M et al. Blood 2013; 122: 872-84.
2. Saglio G et al. Blood 2013; 122 (ASH 2013, Abstract #92).
3. Hughes TP et al. Blood 2014; 123: 1353-60.
4. Hughes TP et al. Haematolgica 2014; 99 (EHA 2014, Abstract #S677).
5. Leber B et al. Blood 2013; 122 (ASH 2013, Abstract #94).

Satellitensymposium “Zeit zum Umdenken – Innovative Perspektiven für Patienten” bei der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie
(DGHO) am 11.10.2014 in Hamburg, unterstützt von Novartis Oncology, Nürnberg.