Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) haben, selbst wenn sie in kurativer Absicht reseziert werden konnten, ein hohes Rezidivrisiko, vor allem bei Vorliegen eines Hochrisiko-Tumors. Imatinib (Glivec®) ist ein wenig toxisches, oral verfügbares Medikament, das bei fortgeschrittenen GIST hohe Wirksamkeit gezeigt hat. Die Vermutung, dass es auch gegen Mikrometastasen, also in der adjuvanten Situation wirken könnte, wurde in drei großen kontrollierten Studien überprüft.

In der Studie ACOSOG Z9001 [1] hatten über 700 Patienten für ein Jahr 400 mg/d Imatinib oder Placebo erhalten. Nach einem Jahr war das Rezidivrisiko unter Imatinib hochsignifikant um 65% reduziert (Hazard Ratio 0,35; p < 0,0001). Ein vermehrter Nutzen einer längerfristigen Therapie, den der Kurvenverlauf erahnen ließ, konnte in einer skandinavisch-deutschen Studie bestätigt werden [2]: Dort war eine dreijährige Behandlung mit einem hochsignifikant längeren rezidivfreien Überleben (HR 0,46; p < 0,001) und auch mit längerem Gesamtüberleben assoziiert als die einjährige Therapie (HR 0,45; p = 0,02).
Eine 2004 gestartete Studie der EORTC [3], in der die Patienten im Verum-Arm zwei Jahre lang Imatinib erhielten, ergab nach drei und fünf Jahren eine signifikante Überlegenheit beim rezidivfreien Überleben und bei Hochrisiko-Patienten eine grenzwertig signifikante Verbesserung des Überlebens ohne Versagen der Imatinib-Therapie.
Eine adjuvante Therapie mit Imatinib (Glivec®) über drei Jahre ist damit die unbestrittene Standardbehandlung für Patienten mit einem hohen Rezidivrisiko, nicht jedoch bei niedrigem Risiko nach Resektion eines primären GIST, so PD Dr. Peter Reichardt, Berlin-Saarow. Ist das Risiko hingegen im intermediären Bereich, sollte die Entscheidung für oder gegen die adjuvante Behandlung zusammen mit dem Patienten getroffen werden [4, 5]. Die Risikostratifizierung sollte dabei einem der drei gängigen Klassifizierungsschemata folgen [6–8].

Mutationsanalyse unerlässlich

Um eine klinische Entscheidung für oder gegen eine adjuvante Therapie zu treffen, ist eine Mutationsanalyse unerlässlich. Unter Experten besteht Konsens, so Reichardt, dass bei Vorliegen einer D842V-Mutation im Gen für den Rezeptor des Platelet-Derived Growth Factor A (PDGFRA D842V) eine adjuvante Therapie nicht zu empfehlen ist, weil dieser Genotyp weder in vitro noch in vivo sensitiv gegenüber Imatinib zu sein scheint.
Beim fortgeschrittenen GIST gibt es Daten, die beim Vorliegen einer Exon-9-Mutation im KIT-Gen eine höhere Imatinib-Dosierung (800 mg/d) favorisieren; viele Kliniker befürworten deshalb diese Dosis auch in der adjuvanten Situation, wenn diese Mutation nachgewiesen wurde.
Während der adjuvanten Behandlung sollten die Patienten alle ein bis drei Monate klinisch untersucht werden, nach Ende der adjuvanten Therapie wird ein CT alle drei bis vier Monate über zwei Jahre empfohlen – den Zeitraum, in dem das Rezidivrisiko am höchsten ist. Danach sollte die CT-Kontrolle bis zum fünften Jahr alle sechs Monate und daraufhin bis zum zehnten Jahr jährlich erfolgen.

jfg

 

Literatur

1. DeMatteo RP et al. Lancet 2009; 373: 1097-104.
2. Joensuu H et al. J Am Med Ass 2012; 307: 1265-72.
3. Casali PG et al. J Clin Oncol 2013; 31 (15S): 632s (ASCO   2013, Abstract #10500).
4. Reichardt P et al. Ann Oncol 2012; 23: 2776-81.
5. The ESMO/European Sarcoma Network Working Group. Ann Oncol 2012; 23 (Suppl 7): vii49-55.
6. Miettinen M, Lasota J. Semin Diagn Pathol 2006;
23: 70–83.
7. Rutkowski P et al. Eur J Surg Oncol 2011; 37: 890–6.
8. Gold JS et al. Lancet Oncol 2009; 10: 1045–52.
“Sarkomkonferenz 2014: Novartis lädt zum Tri-Nationalen GIST-Gipfel ein” am 19. März 2014 in Berlin.