Brückenschlag mit Hindernissen

Obwohl die Übertragung von Labordaten durch Standards wie LDT und HL7 klar geregelt ist, stoßen sektorenübergreifend tätige Institute auf Schwierigkeiten. Der IHE Deutschland e. V. hat sich die verbesserte Integration auf die Fahne geschrieben.

Der Austausch von Gesundheitsinformationen über System- und Sektorengrenzen hinweg wird immer wichtiger. Dabei  kommt der Interoperabilität eine Schlüsselrolle zu. Man versteht darunter die Fähigkeit von Systemen, Techniken oder Organisa­tionen zu nahtloser Zusammenarbeit.
Entscheidend ist der effiziente Austausch von Informationen, ohne dass gesonderte Absprachen zwischen den Systemen notwendig sind. Dazu ist in der Regel die Einhaltung gemeinsamer Standards notwendig. Gerade in der Medizin erfordert das enge Zusammenspiel vieler Systeme zudem ein hohes Maß an Sicherheit bei der Darstellung und Interpretation der übermittelten Daten und Informationen.

Die Herausforderung
Alle Teilnehmer des Kommunikationsnetzwerks müssen sich darauf verlassen können, dass die richtigen Daten zur richtigen Zeit am richtigen Ort vorhanden sind – und das auch in der richtigen Form und Menge. Diese Anforderung bereitet den Systemherstellern erhebliche Probleme, wenn keine oder nur ungenügend verlässliche Standards zur Bedienung der Schnittstellen vorhanden sind. Zu diesen technischen Anforderungen kommen im deutschen Gesundheitswesen auch noch organisatorische und politische Besonderheiten, die den Entwicklern von system- und sektorenübergreifenden IT-Lösungen das Leben nicht einfacher machen.
Zur Verdeutlichung der informationstechnischen Herausforderung ein paar Zahlen: Pro Jahr werden in Deutschland derzeit fast 700 Millionen ambulante Patienten, über 20 Millionen stationäre Fälle in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen und 2 Millionen Rehabilitationen betreut. Dafür stehen 1.996 Krankenhäuser, 1.187 Vorsorge- und Reha-Einrichtungen, 13.030 Pflegeheime, 12.745 ambulante Pflegedienste, 104.409 Arztpraxen und MVZ sowie 95 niedergelassene Labore zur Verfügung.

Laboruntersuchungen
Allein die Zahl der kassenärztlich veranlassten Laboruntersuchungen wurde  2010 mit 94,5 Millionen angegeben. Je nach Größe und Ausrichtung bietet ein Institut ca. 500 bis 5.000 unterschiedliche Untersuchungsverfahren an. Neben dem medizinisch-diagnostischen Bereich versorgen die Einrichtungen auch eine Vielzahl staatlicher und privater Institutionen mit Labor­leistungen, etwa für die Hygiene, Wasser- und Umweltanalytik. Dabei gibt es vielfältige Kooperationen zwischen den einzelnen Laboren sowie mit externen Dienstleistern.
Eine spezielle Herausforderung stellt die Vielfalt der verwendeten Untersuchungsmaterialien und Reagenzien dar, da die Richtigkeit und Vergleichbarkeit der ermittelten und zwischen den Beteiligten übermittelten Ergebnisse zu jedem Zeitpunkt sichergestellt werden müssen. Deshalb ist es von erheblicher Bedeutung, nicht nur Messverfahren und Arbeitsprozesse zu standardisieren, sondern auch die Kommunikationsverfahren und Schnittstellen.

Datenformate
Interoperabilität ist im deutschen Gesundheitswesen derzeit eine enorme, um nicht zu sagen kaum lösbare Herausforderung, da es im klinischen und ambulanten Bereich kein einheitliches Datenformat gibt. Über 100.000 Arztinformationssysteme (AIS) sind hierzulande im Einsatz, die von rund 150 verschiedenen Herstellern entwickelt und gewartet werden. Die Spannweite der Komplexität reicht von Einzelplatzinstallationen bis zu mehreren Tausend angeschlossenen Arbeitsplätzen.
Ab ca. Mitte der 80er-Jahre wurde in enger Zusammenarbeit zwischen den damals schon vorhandenen Softwarehäusern und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) das xDT-Datenformat entwickelt. Ursprünglich nur als Abrechnungsdatenträger (ADT) konzipiert, wurde dieses Format zur Grundlage für die elektronische Übermittlung aller Abrechnungsdaten pro Quartal von der Praxis zur KV. Als Datenträger wurden ursprünglich Disketten genutzt; später kamen ISDN-Modems hinzu.

Zertifizierte Qualität
Das xDT-Format gliedert sich in Satzarten und diese wiederum bestehen aus 4-stellig nummerierten Feldkennungen, der Darstellung des Vorkommens, dem Inhalt und einer Kennzeichnung, ob diese Daten vorhanden sein müssen oder können. Die Fähigkeit, diese Abrechnungsdaten ordnungsgemäß elektronisch zu erstellen und zu übermitteln, muss gegenüber der KBV nachgewiesen werden: Jeder Hersteller erhält dafür ein Zertifikat, das in regelmäßigen Abständen erneuert werden muss; nur dann dürfen die Praxen elektronisch abrechnen. Da sich dieses Datenformat bewährt hatte, wurden später auch Satzarten für den Gerätedaten-Transfer (GDT), zur Übernahme von Behandlungsdaten (BDT) und zur Übertragung von Labordaten (LDT) ergänzt.
Mit der Weiterentwicklung der Übertragungs- und Speichermedien kamen zwar diverse Anpassungen hinzu, aber im Kern wurde dieses Format beibehalten. Nur die lizenzrechtliche Verfügbarkeit der Schnittstellen – außer für den ADT –  wird je nach Hersteller und Geschäftsmodell verschieden genutzt. Eines ist sicher: Findet man im Datensatz zum Beispiel die Feldkennungen 3101 und 3102, dann stehen hier Nachname und Vorname des Patienten und in der Feldkennung 3105 findet sich die Versichertennummer der eGK. Nicht nur die Inhalte, sondern auch die Reihenfolgen der bereitgestellten Daten sind immer gleich.
Dieses universelle Format wird speziell in Deutschland – und hier nur im ambulanten Bereich – genutzt. Für die klinische Anwendung steht dagegen der international übliche HL7-Standard (Health Level 7) zur Verfügung. Bei beiden Datenformaten kann man von „Standards“ sprechen, da sie täglich millionenfach im Einsatz sind.

Händische Nacharbeit nötig
Für Laborinstitute, die intersektoral arbeiten – und das ist die Mehrzahl – ergibt sich allerdings ein Interoperabilitäts­problem: Im ambulanten Bereich sichert der LDT ab, dass die sendenden und empfangenden Systeme immer genau wissen, wo welche Daten ankommen und dargestellt werden und welche Struktur die Informationspakete haben. Bei HL7 gibt es dagegen trotz klarer Festlegung von Nachrichtentypen, Segmenten etc. keine eindeutige Festlegung, welche Daten übermittelt werden und in welcher Form diese Informationen tatsächlich ankommen. Während ein Labor also bei der Anbindung einer Arztpraxis automatisierte Verfahren nutzen kann, muss bei Kliniken immer ein „händischer“ Test der Anbindung erfolgen.
Hier liegen die wirklichen Herausforderungen, aber auch die Chancen der Interoperabilität. Wir brauchen im Labor eine Semantik, die zum einen ganz klar die Prozesse aller Kommunikationspartner – zum Beispiel bei der Auftragserteilung – berücksichtigt, und zum anderen automatisierte Anbindungen ermöglicht. Dieser Aufgabe widmet sich der im Jahre 2004 gegründete IHE Deutschland e. V., dessen Abkürzung für eine Verbesserung der Integration im Gesundheitswesen (Integrating the Healthcare Enterprise) steht.
IHE hat eine weitgehend vollständige Beschreibung dieser Prozesse erarbeitet; diese müssen aber in Bezug auf die komplizierten Abrechnungsverfahren des deutschen Gesundheitswesens erweitert werden. Ein weiteres Ziel besteht darin, für HL7 eine vergleichbare verbindliche Struktur von Auftrag und Befund zu erstellen, und dabei die Reihenfolge sowie den Inhalt der Segmente festzuschreiben, egal welche HL7-Version im Einsatz ist. Im nächsten Schritt sollen dann beide Formate durch einheitliche, IHE-konforme Prozesse ergänzt werden, um alle Akteure mit ihren Rollen und Rechten korrekt zu identifizieren. Gelingt dies, so ist ein wesentlicher Meilenstein auf dem langen Weg zur Interoperabilität im Gesundheitswesen erreicht.