Verbesserte Überlebensraten
Nierenzellkarzinome
Früh entdeckte Nierenzellkarzinome (NZK) sind in der Regel gut heilbar. Auch in metastasierten Stadien verbessern sich dank neuer Medikamente die Überlebensraten.
Nierenkrebs war bis in die 1980er-Jahre eine Diagnose, die buchstäblich „an die Nieren“ ging. Wegen fehlender oder uncharakteristischer Symptome wurde der Tumor häufig erst dann entdeckt, wenn er die Organgrenzen bereits überschritten hatte (Stadium T3/T4) oder bereits metastasiert hatte und es für eine erfolgreiche Therapie zu spät war. Die 2-Jahresüberlebensraten lagen dann bei unter 20 Prozent.
Mit der Entwicklung empfindlicher Ultraschallverfahren besserte sich gegen Ende der 1990er-Jahre zunächst einmal die diagnostische Situation, sodass frühere Stadien immer häufiger gefunden wurden. Damit nahm auch die Zahl der „radikalen Tumornephrektomien“ mit kompletter Entfernung der Niere inklusive Nebennieren und hilären Lymphknoten erheblich ab. Heute werden solch eingreifende Operationen nur noch bei sehr großen und zentral gelegenen Tumoren durchgeführt. Alle anderen können organschonend unter Erhalt der Nierenfunktion operiert werden. Der so erzielte Vorteil wiegt deutlich schwerer als mögliche onkologische Risiken und wirkt sich in einem verbesserten Gesamtüberleben aus.
Aufgrund der heutzutage deutlich höheren Prävalenz von organbegrenzten und nicht-metastasierten, also potenziell heilbaren Tumoren, hat sich in den vergangenen Jahrzehnten die Prognose des NZK insgesamt erheblich verbessert.
Fortschritte auch beim mNZK
Das metastasierte Nierenzellkarzinom (mNZK) gilt als resistent gegenüber klassischen Chemotherapeutika; die Ansprechraten lagen (und liegen) hier bei 0 bis 15 Prozent. Einen ersten Lichtblick versprachen in den frühen 2000er-Jahren die immunmodulatorischen Substanzen Interferon-alpha und Interleukin-2, doch letztlich waren die Ergebnisse noch nicht überzeugend. Die Ansprechraten variierten zwischen 6 und 27 Prozent, vereinzelt beobachtete langfristige Remissionen mit hochdosiertem Interleukin-2 gingen mit erheblichen Nebenwirkungen einher, und auch die Kombination von Immunmodulatoren mit dem Zytostatikum 5-Fluoruracil (sog. Immun-Chemotherapie) erbrachte trotz anfänglich großer Hoffnungen keine Vorteile.
Eine wirklich neue Ära begann erst vor etwa sieben Jahren mit der Einführung des Tyrosinkinase-Inhibitors (TKI) Sunitinib in die Therapie des mNZK. Wegweisend war eine Studie an 750 Patienten von Motzer aus dem Jahr 2007 mit einem Update von 2009[2]. Sie zeigte, dass mNZK-Patienten unter der bisherigen Standardtherapie mit Interferon-alpha ein medianes progressionsfreies Überleben (PFS = progression-free survival) von nur fünf Monaten aufwiesen; unter Sunitinib konnte diese Phase auf 11 Monate mehr als verdoppelt werden. In einer Subgruppe, die nach der Studie keine weitere Therapie mehr erhielt, fand sich sogar eine PFS-Zunahme von 14 auf 28 Monate.
Neben den Tyrosinkinase-Inhibitoren Sunitinib, Sorafenib, Pazopanib und Axitinib, die auf der Ebene der Wachstumsfaktor-Rezeptoren wirken, kommen heute noch zwei weitere Klassen von targeted therapies zum Einsatz, nämlich der Neoangiogenese-Hemmstoff Bevacizumab und die mTOR-Inhibitoren Temsirolimus und Everolimus (mTOR = mechanistic Target of Rapamycin).
Die Auswahl dieser Therapien hängt von der zu erwartenden Prognose ab, die man über bestimmte Risikofaktoren abschätzen kann (siehe nebenstehende Tabelle). Für die Erstlinientherapie der klarzelligen NZK werden bei guter bis intermediärer Prognose Tyrosinkinase-Inhibitoren (Sunitinib, Pazopanib) oder der Angiogenesehemmstoff Bevacizumab (in Kombination mit Interferon-alpha) empfohlen. Bei schlechter Prognose kommt der mTOR-Inhibitor Temsirolimus infrage.
Die übrigen Substanzen werden in der Zweit- und Drittlinien-Therapie sehr differenziert eingesetzt, je nachdem welche Substanz bei der Erstbehandlung eingesetzt wurde. Für die nicht-klarzelligen mNZK gibt es derzeit noch keine Standardtherapie; hier erfolgt die Behandlung vorzugsweise im Rahmen von klinischen Studien.
Fazit
Alles in allem konnten die neuen Therapien die 2-Jahresüberlebensraten des mNZK von früher 10 bis 20 Prozent im Mittel auf knapp unter 50 Prozent steigern. Bei günstigem Risikoprofil liegt dieser Wert heute sogar bei 75 Prozent (siehe Abbildung rechts). Nach wie vor unbefriedigend ist allerdings das Langzeitüberleben, da es im Verlauf der Therapie häufig zur Ausbildung von Resistenzen kommt. Von einer Heilung der metastasierten Nierenzellkarzinome kann also derzeit noch keine Rede sein, aber immerhin besteht Anlass zu verhaltenem Optimismus –schon heute profitieren die meisten mNZK-Patienten von einer deutlichen Lebensverlängerung.
Mögliche Nebenwirkungen wie etwa Geschmacksstörungen, Müdigkeit oder Rötungen und Schwellungen an Händen und Füßen (sog. Hand-Fuß-Syndrom) müssen durch ein umfangreiches Nebenwirkungsmanagement begleitet werden.
Die rasche Verbesserung der Überlebenschancen innerhalb weniger Jahre lässt auf weitere Erfolge durch geschickte Kombination bekannter und Entwicklung neuer Substanzen hoffen.
Literatur
[1] Heng DY. Prognostic factors for overall survival in patients with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2009; 27: 5794-9
[2] Motzer RJ. Overall survival and updated results for sunitinib compared with interferon alfa in patients with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2009; 27: 3584-90
Roland Lang und Dr. med. Ralph Oberneder
Urologische Klinik München-Planegg