Die S3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge für Patient*innen mit einer chronischen lymphatischen Leukämie (CLL)“ des Leitlinienprogramms Onkologie ist unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO) und unter Beteiligung von zahlreichen weiteren Fachgesellschaften, wie zum Beispiel der Deutschen Gesellschaft für Pathologie e. V. (DGP), aktualisiert worden [1]. Die Leitlinie wurde dafür komplett umstrukturiert; von ursprünglich zehn sind es nunmehr acht neu aufgebaute Kapitel. Vor allem der Therapieteil musste an neu zugelassene Substanzen, die aktuelle Evidenz und die derzeitige klinische Praxis angepasst werden. So wurde die Chemotherapie als Standardtherapie abgelöst von zielgerichteten Therapien, oft in Kombination mit Antikörpertherapien. Neu ist zudem ein separates Kapitel zur Behandlung von Infektionen und zur Infektionsprophylaxe inklusive Impfempfehlungen für CLL-Patienten. Daneben wurden im Kapitel „Nachsorge und supportive Maßnahmen“ weiterführende Informationen zu Sozialmedizin und Rehabilitation ergänzt.
Neu: Bestimmung des IGHV-Status obligatorisch
Darüber hinaus erhielt das Kapitel „Diagnose, Stadien, Prognosefaktoren“ einen neuen Aufbau mit Abschnitten zu verschiedenen Zeitpunkten der Diagnostik: bei Diagnosestellung, in therapiefreier Zeit, bei Behandlungsindikation und während der Therapie. Ein wichtiger Punkt ist laut Prof. Falko Fend, Direktor des Instituts für Pathologie und Neuropathologie am Universitätsklinikum Tübingen, die neu hinzugekommene Verpflichtung, den genetischen Mutationsstatus der variablen Regionen der Immunglobulinschwerketten (IGHV) als Prognosemarker zu bestimmen (Empfehlungsgrad A). „Das war bisher nicht obligatorisch“, erklärte er in einem Medienbriefing der DGP [2]. „Der IGHV-Status gibt Aufschluss über das Risiko des Fortschreitens und die Biologie der Erkrankung und ist daher für die Therapieauswahl von großer Bedeutung“, meinte er. Zudem soll vor der Einleitung einer neuen Therapielinie der TP53-Deletions- und Mutationsstatus (FISH hinsichtlich del[17][p13] und TP53-Mutationsanalyse) bestimmt werden (Empfehlungsgrad A).
Resistenzmechanismen im Fokus
Ein weiterer Fokus liege auf Resistenzmutationen, die sich im Verlauf der Erkrankung entwickeln können. So kann laut der S3-Leitlinie in Einzelfällen eine Testung auf BTK- und PLCG2-Resistenzmutationen erfolgen, wenn ein Rezidiv nach dem Therapieabbruch eines BTK-Inhibitors aufgrund von Intoleranz/Nebenwirkungen aufgetreten ist und ein Wechsel auf einen alternativen BTK-Inhibitor erfolgen soll (Expertenkonsens). Auch können bei klinischem Hinweis auf einen therapiebedürftigen Progress beziehungsweise ein Rezidiv eine erweiterte FISH-Untersuchung (del[11q], del[13][q14], +12, del[6][q21~q23]) und eine erweiterte Mutationsdiagnostik für SF3B1, NOTCH1, ATM und BIRC3 zur Anwendung kommen (Expertenkonsens).
Schließlich weise die Leitlinie auf die Verwendung hochsensitiver Nachweisverfahren wie das Next Generation Sequencing hin, merkte Fend an.
Zur Rolle der Pathologie bei der Diagnostik und Nachsorge erklärte Fend entschieden: „Eine chemotherapiefreie Behandlung der CLL ist nur mit begleitender molekularer Diagnostik erfolgreich. Für die Zukunft wünsche ich mir deshalb, dass bei allen CLL-Patienten, die eine Therapie benötigen oder einen Rückfall beziehungsweise ein Fortschreiten der Krankheit erleben, rechtzeitig eine gezielte Mutationsanalyse durchgeführt wird. Das scheitert derzeit teilweise an Erstattungsfragen. Es ist aber weitaus sinnvoller und kostengünstiger, vor Therapiebeginn eine Analyse zu machen und nicht sofort mit sehr teuren Therapien zu beginnen, die vielleicht gar nicht wirken. Für mich ist es zweitrangig, ob diese Analyse von der Pathologie, Hämatologie oder Labormedizin durchgeführt wird – entscheidend ist, dass ein Patient sie erhält.“
