Alte und neue Bekannte

Sexuell übertragbare Infektionen (STI) werden durch Viren, Bakterien, Pilze und Protozoen verursacht. Entsprechend vielfältig sind die Krankheitsbilder und Nachweisverfahren.

In der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts nahm die Bedeutung der „klassischen Geschlechtskrankheiten“ – Ulcus molle, Syphilis, Gonorrhö oder Lymphogranuloma venereum – kontinuierlich ab; doch nun mehren sich die Erkrankungsfälle wieder, nicht zuletzt wegen des blinden Vertrauens in die Macht der Antibiotika. Gerade bei Fernreisen darf das Übertragungsrisiko nicht unterschätzt werden. So tritt Haemophilus ducreyi als Erreger des Ulcus molle in der Karibik sowie einigen Staaten Afrikas und Asiens endemisch auf. Als Reservoir kommen dort symptomlose Träger im Rahmen der Prostitution infrage.

Renaissance der Syphilis
Treponema pallidum gewinnt derzeit in Deutschland mit gut 3.000 Meldungen pro Jahr vor allem in Ballungszentren wieder an Bedeutung. Die Ansteckungswahrscheinlichkeit nach sexuellem Kontakt mit Infizierten liegt bei etwa 30%. Das hochinfektiöse Stadium 1 der Syphilis manifestiert sich nach bis zu dreimonatiger Inkubationszeit in Form eines nässenden Ulcus mit Lymphknotenschwellung. Un­behandelt kommt es zu hämatogener Aussaat und im Spätstadium zu kardiovaskulären und neurologischen Symptomen.
Die Routinediagnostik beginnt immer mit serologischen Screeningtests (TPHA/TPPA und polyvalente Immuno­assays), die bei negativem Ergebnis und weiter bestehendem klinischem Verdacht nach acht bis zehn Tagen wiederholt werden müssen. Zur Beurteilung der Krankheitsaktivität und der Notwendigkeit einer Antibiotikagabe stehen spezifische IgM-Nachweise und nicht-treponemale Lipoid­antikörperuntersuchungen (VDRL- oder Cardiolipin-KBR) zur Verfügung.
Bei der Gonorrhö sind Ko-Infektionen mit Chlamydia trachomatis und anderen STI-Erregern keine Seltenheit. Nach einer initialen Urethritis mit eitrigem Ausfluss können aufsteigende Infektionen alle Organe des kleinen Beckens betreffen und sich bis zur Peritonitis ausdehnen. Abhängig von der Exposition müssen auch rektale und pharyngeale Infektionen in Betracht gezogen werden. Die Erstdiagnose erfolgt mikroskopisch durch den Nachweis von gramnegativen Diplokokken, aber aufgrund zunehmender Resis­tenzentwicklung ist die Empfindlichkeitstestung in der Kultur unabdingbar. Auch Nukleinsäure-Amplifikations-Techniken (NAT) für den direkten Nachweis sind verfügbar.

Hauptsorge Chlamydien
Wesentlich bedeutender als diese „alten Bekannten“ sind inzwischen allerdings andere – zum Teil schwer behandelbare – Erreger. Die Hauptsorge der Medizin gilt Chlamydia trachomatis. In europäischen Großstädten kam es immer wieder zu Ausbrüchen der Serovare L1–3, die das Lymphogranuloma venereum verursachen; hier waren vor allem HIV-positive Männer betroffen. Die Serovare D–K sind in Deutschland wohl die häufigsten Erreger von STI. Bei jungen Menschen liegt die Prävalenz zwischen 3 und 10%. Diagnostisch wegweisend sind Entzündungen der Urethra und Zervix, doch über 70% der Fälle verlaufen asymptomatisch und bleiben deshalb unentdeckt. Bei aufsteigenden Infektionen im weiblichen Genitaltrakt besteht die Gefahr einer Tubeninfertilität; Chlamydien sind unerkannt die häufigste Ursache für Unfruchtbarkeit bei Frauen. In der Schwangerschaft ist ferner eine Übertragung auf das Neugeborene möglich. Der Nachweis von Chlamydien-Infektionen erfolgt mit NAT; in der Serologie hat sich der Mikroimmunfluoreszenztest als Goldstandard etabliert.

Viruserkrankungen
Herpes kennen wir in erster Linie von Lippenbläschen, aber das Herpes simplex-Virus (HSV) Typ 2 verursacht auch Herpes genitalis, eine der häufigsten viralen Geschlechtskrankheiten in den Industrie­ländern. Kennzeichen sind gruppiert auftretende, schmerzhafte Bläschen am äußeren Genitale. Neuralgien und Meningitis kommen als Komplikationen vor. Wie auch bei den nachfolgend beschriebenen Viruserkrankungen erfolgt der Nachweis mit NAT sowohl qualitativ als auch quantitativ zur Bewertung des Therapieverlaufs.
Ähnlich häufig wie Herpes simplex sind Humane Papillomaviren (HPV). Die Prävalenz in Deutschland liegt bei 6–8%. Man unterscheidet molekularbiologisch etwa 30 Subtypen: High-Risk-HPV (Typ 16, 18, 31) können Zervixkarzinome, Low-Risk-HPV (Typ 6, 11) gutartige „Feigwarzen“ (Condylomata acuminata) auslösen. Voraussetzung für die Entstehung von Karzinomen ist ein chronischer Verlauf. Zum HPV-Nachweis steht eine große Palette von Amplifikations- und Hybridisierungsverfahren (PCR, Dot Blot, Southern Blot, FISH, Flüssigphasen-Hybridisierung u. a.) zur Verfügung.
Auch Hepatitis-Viren vom Typ B und C (HBV, HCV) gehören zu den Klassikern sexuell übertragbarerer, viraler Infektio­nen. Insondere bei HBV besteht oft eine  enorm hohe Viruslast; die infektiösen Partikel lassen sich in allen Körpersekreten nachweisen (Cave Kontaktübertragung!).Tückisch bei HCV-Infektionen ist der hohe Anteil an asymptomatischen Überträgern, der bei Krankenhauspatienten mit erhöhten Transaminasen 3–4% ausmacht.
Für die chronische Hepatitis C, deren Therapie bislang schwierig und nebenwirkungsreich war, zeichnet sich Hoffnung ab: Seit 2011 sind mehrere direct acting antiviral agents (DAA, NS3/4-A Proteaseinhibitoren) zugelassen, die die Virusreplikation in der Leber verhindern. Während Präparate der ersten Genera­tion die Erfolge der Interferon-Therapie verbesserten, existieren seit 2014 neuere DAA für die Monotherapie – bei gleicher Wirksamkeit und geringeren Nebenwirkungen.
Über das weite Feld der HIV-Infektionen  wurde in dieser Zeitschrift bereits öfter berichtet. Auffallend ist, dass die meisten derzeit neu gemeldeten Infektionen im Ausland erworben wurden. Nach Jahren der Aufklärung und Vernunft scheint der Leichtsinn zurückzukehren. Auch heute gilt: Eine HIV-Infektion ist nicht heilbar.

Sonstige STI
Angesichts der Vielfalt sexuell übertragbarer Krankheiten ist eine vollständige Darstellung an dieser Stelle nicht möglich. Unerwähnt bleiben z. B. Infektionen mit Myko­plasmen, Ureaplasmen und Pilzen. Trichomonaden sind in der Tabelle aufgeführt; sie können bei Schwangeren zu vorzeitigem Blasensprung und Frühgeburten führen.
Abschließend bleibt festzuhalten, dass die Gefährdung durch sexuell übertragbare Infektionen dank flächendeckender Screeningprogramme und Einsatz moderner molekularbiologischer Nachweisverfahren erheblich zurückgegangen ist. Doch diese Erfolge werden durch abnehmende Vorsicht der Menschen und zunehmende Resistenz der Erreger teilweise wieder zunichte gemacht. Im Sprichwort heißt es:  „Totgesagte leben länger!“ Das gilt gerade auch für STI.