Vielfältige Symptomatik erfordert klare Strategien

Das Antiphospholipid-Syndrom (APS) stellt sowohl für Kliniker als auch für Labormediziner eine Herausforderung dar. Da die klinische Symptomatik vielfältig und teilweise unspezifisch ist, basiert die Diagnose im Wesentlichen auf dem Nachweis von Antiphospholipid-Antikörpern (aPL). Deren Heterogenität erfordert bei der Befundinterpretation ein hohes Maß an Expertise, zumal ein Goldstandard-Test bislang fehlt.

Das Antiphospholipid-Syndrom ist eine systemische Autoimmunerkrankung, charakterisiert durch venöse und arterielle Thrombosen sowie Schwangerschaftskomplikationen, meist rezidivierende Aborte. Die Diagnose basiert auf dem wiederholten Nachweis von aPL^{[1, 2]}. Hierbei handelt es sich um eine heterogene Gruppe erworbener Antikörper, die mit Epitopen von Phospholipiden (PL) oder auch PL-bindenden Plasmaprotei­nen reagieren. Am häufigsten sind das sog. Lupus-Antikoagulanzien (LA), anti-Cardiolipin-Antikörper (aCL) sowie gegen β2-Glykoprotein I (aβ2GPI) und Prothrombin gerichtete Antikörper^[3].

In PL-abhängigen Gerinnungstests können aPL zu einer Verlängerung der Gerinnungszeit führen, da sie mit den für den Ablauf der Gerinnungskaskade notwendigen PL des Prothrombinaktivator-Komplexes interferieren. Dieses In-vitro-Phänomen führte auch zu dem irreführenden Namen Lupus-Antikoagulans, da man trotz in vitro messbarer aPTT-Verlängerung eine Hyperkoagulabilität und keine Blutungsneigung beobachtete.

Pathogenese

Die genaue Ätiologie ist unklar und mit Sicherheit multifaktoriell (siehe Tab. 1). Das APS kann entweder primär oder sekundär – im Rahmen einer anderen Grunderkrankung wie systemischem Lupus erythematodes (SLE) oder rheumatoider Arthritis (RA) – auftreten^[4]. aPL wurden auch bei Infektionen und Tumoren gefunden. Sie treten zudem medikamenten­induziert oder auch bei ansonsten gesunden Probanden auf.

Entsprechend den Klassifikationskriterien gilt ein APS als diagnostiziert^[1], wenn mindestens eines der klinischen und eines der laborchemischen Kriterien vorliegen (siehe Tab. 2) und zweimal im Abstand von 12 Wochen LA und/oder mittel- bis hochtitrige aPL (aCL und aβ2GPI) nachgewiesen werden.

Klinische Manifestation

APS ist per definitionem mit venösen und arteriellen Thrombosen sowie geburtshilflichen Komplikationen wie etwa intrauterinem Fruchttod, rezidivierenden Aborten, Plazentaablösung und schweren Krampfanfällen (Eklampsie) assoziiert^{[1, 2]}. Grundsätzlich können aber thrombotische Gefäßverschlüsse in allen Gefäßen und in jedem Organsystem auftreten.

Verschlüsse einzelner oder mehrerer Gefäße führen zu vielfältigen klinischen Manifestationen des APS, beispielsweise neurologischer Dysfunktion (Epilepsie, Demenz) und dermatologischen Symptomen (Livedo reticularis, akrale Nekrosen), Herzklappenerkrankungen (nicht-bakterielle thrombotische Endokarditis) und Herzinfarkt, Nierenerkrankungen (Nierenarterien-/Nierenvenenthrombose, thrombotische Mikroangiopathie), Augenerkrankungen (Amaurosis fugax, Verschlüsse von retinalen und/oder choroidalen Gefäßen) sowie einer Thrombozytopenie^[4].

Eine lebensbedrohliche Komplikation ist das katastrophale APS (CAPS) mit simultan oder innerhalb von einer Woche auftretenden thromboembolischen Komplika­tionen an drei oder mehr Organsystemen, ein sogenannter „thrombotic storm"^[5]. Ein CAPS tritt zwar in weniger als 1% der APS-Patienten auf, geht dann aber mit hoher Letalität einher^[4].

Anders als beim klassischen APS mit Befall der großen Gefäße liegt beim CAPS eine Thrombosierung der kleineren Gefäße vor; sie führt in etwa 25% der Fälle infolge einer disseminierten Mikrothromben­bildung zum Multiorganversagen^[5].

Indikationsstellung

Ein ungezieltes aPL-Screening wird angesichts der niedrigen Spezifität der Testsys­teme nicht empfohlen, da es bei 3–20% der Fälle zu falsch positiven Ergebnissen führen kann^{[6, 7]}. Eine gezielte Indikation zur aPL-Bestimmung besteht für die folgenden Patientengruppen, insbesondere bei Patienten unter 50 Jahren^[6]:

- idiopathische Thromboembolie (venös/arteriell);

- venöse Thrombosen mit atypischer Lokalisation (z. B. Sinusvenen, Viszeralvenen);

- rezidivierende Thrombosen unklarer Genese;

- kryptogener Schlaganfall, Herzinfarkt ohne Hinweis auf fortgeschrittene Atherosklerose;

- Frauen mit rezidivierenden Aborten und vaskulären Schwangerschaftskomplikationen;

- Thromboembolie oder Schwangerschaftskomplikationen bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen;

- unklare aPTT- oder PT-Verlängerung bei asymp­tomatischen Patienten.

Die Untersuchung auf LA sollte möglichst nicht während eines akuten thromboembolischen Ereignisses erfolgen, da erhöhte FVIII-Spiegel zu falsch-negativen, erhöhtes C-reaktives Protein dagegen zu falsch-positiven Testergebnissen führen können. Darüber hinaus stören die meis­ten Antikoagulanzien das LA-Screening; daher sollte die LA-Bestimmung möglichst vor Beginn einer Antikoagulanzientherapie erfolgen. Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) wie Dabigatran, Rivaroxaban, Edoxaban und Apixaban stören alle LA-Assays; selbst Talspiegel können zu falsch-positiven Ergebnissen führen^[6]. Unfraktioniertes und niedermolekulares Heparin beeinflusst die LA-Testung in unterschiedlichem Maß; die Störung kann gegebenenfalls durch Zusatz von Heparinase aufgehoben werden.

Labordiagnostik

Entsprechend den internationalen Empfehlungen werden zum Nachweis von aPL (LA, aCL-IgG und -IgM, aβ2GPI-IgG und -IgM) mehrere laborchemische Testverfahren kombiniert^{[6, 8, 9, 10]}. Grundsätzlich identifiziert man Lupus-Antikoagulanzien funktionell durch Gerinnungstests, wobei sich die Zeiten verlängern (z. B. aPTT oder dilute Russell‘s Viper Venom Time dRVVT). aCL- und aβ2GPI-Antikörper werden hingegen immunologisch, meist mittels ELISA oder Chemilumineszenz­assay, detektiert. Um den Nachweis von transienten Antikörpern zu vermeiden, die beispielsweise im Rahmen von Infektionen auftreten können, ist die zweimalige Bestimmung von aPL im Abstand von mindestens 12 Wochen gefordert^[1]. Der diagnostische Algorithmus in Abb. 1 soll Hilfestellung geben und die Komplexität der diagnostischen Schritte veranschaulichen.

Gerinnungstests – Lupus-Antikoagulans

Die Internationale Gesellschaft für Hämostase und Thrombose (ISTH) definiert eine dreistufige Strategie in jeweils zwei unterschiedlichen LA-Testverfahren^[6]:

Screening-Test: Verlängerung einer Phospholipid-abhängigen Gerinnungszeit (> 99. Perzentile);

Mischtest: Bestätigung eines Inhibitors und Ausschluss eines Gerinnungsfaktormangels;

Bestätigungstest: Bestätigung, dass der Inhibitor Phospholipid-abhängig ist.

Mit dem dritten Schritt wird sichergestellt, dass der Inhibitor nicht gegen einen spezifischen Gerinnungsfaktor gerichtet ist.

Im Rahmen der Lupus-Antikoagulans-Bestimmung sind einige wichtige präanalytische Punkte zu beachten. Die Blutproben werden in 3,2% Natriumzitrat-Röhrchen mit einem genauen Mischungsverhältnis von 1 Teil Zitrat zu 9 Teilen Blut abgenommen. Die Proben sollten doppelt zentrifugiert werden, um ein plättchenarmes Plasma (Thrombozytenzahl < 10 x 10⁹/l) herzustellen; eine Filtration der Probe wird nicht empfohlen. Nach der Zentrifugation sollten die Proben entweder unmittelbar aufgearbeitet oder eingefroren werden^[6].

Immunologische Tests – aCL/β2GPI-ELISA

Zusätzlich zu den Gerinnungstests werden immunologisch mittels ELISA aPL-Antikörper (aCL-IgG und -IgM, aβ2GPI-IgG und -IgM) bestimmt. Angesichts der variablen Antigeneigenschaften sowie des Reinheits- und Oxidationsstatus der Mikrotiterplattenoberfläche stellt die Entwicklung von aPL-Assays, die von Charge zu Charge und von Labor zu Labor vergleichbare Ergebnisse liefern, eine große technische Herausforderung für die Diagnostika-Hersteller dar. Erschwert wird die Standardisierung der Testsysteme vor allem auch durch fehlende Referenzmateria­lien.

Kürzlich wurden detaillierte Empfehlungen der ISTH zur Harmonisierung der Festphasen-Diagnostik (siehe Tab. 3) veröffentlicht^[9]. Um die ausgeprägte Inter- und Intra-Assay-Variabilität der aCL-Tests zu verbessern, sollten als Antigen Cardiolipin und als Kofaktor β2GPI in Gegenwart von Rinderserum verwendet werden. Zur Erhöhung der Spezifität werden IgG- und IgM-Antikörper-Titer in international standardisierten GPL- und MPL-Einheiten angegeben; Titer ≥ 40 GPL/MPL-Einheiten (U/ml) oder ≥ 99. Perzentil der jeweiligen Methode werden als positiv definiert^{[9, 10]}.

Anti-β2GPI-Tests weisen eine größere Spezifität als aCL auf, sind aber ebenfalls noch nicht ausreichend standardisiert. β2GPI ist ein PL-bindendes Apolipoprotein mit fünf strukturellen Domänen, das als offene oder geschlossene Konformation vorliegt. Das für die aPL-Bindung zuständige Epitop liegt auf Domäne 1 und wird durch eine Konformationsänderung infolge einer Immobilisierung auf negativ geladenen PL-Oberflächen über Domäne V freigesetzt^[8]. Daher ist es entscheidend sicherzustellen, dass die klinisch relevanten anti-β2GPI-Epitope in den Assays exponiert sind.

Vielversprechend erscheinen kürzlich entwickelte Testverfahren, die rekombinante Domäne 1 von anti-β2GPI als Antigen verwenden. Aktuell werden von den kommerziellen Testsystemen alle mit β2GPI-reaktiven Antikörpern, einschließlich der nichtpathogenen und PL-unabhängigen, erfasst^{[8, 9]}.

Ausblick

Die klinische und laborchemische Diagnostik des APS gestalten sich schwierig. Fortschritte bei der Standardisierung der aktuellen Testverfahren könnten erheblich zur Optimierung der Diagnostik und dadurch zur Identifizierung von Hochrisikopatienten für thromboembolische und Schwangerschaftskomplikationen, die positive Ergebnisse in allen drei Tests aufweisen, beitragen. Die diagnostische Wertigkeit neuer Tests, etwa der Nachweis spezifischer Antikörper, die gegen die Domäne 1 von β2GPI gerichtet sind, muss noch in Studien bestätigt werden